新生儿复苏难点分析及对策

蒋 惠，何振涛，王丹瑜，梁文雅，陈德晖，蔡 勇②

(1.广州医科大学附属第一医院儿科，广东 广州 510120；2.广州医科大学附属第六医院儿科 广东 清远 511500)

新生儿窒息是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一[1]。新生儿复苏是针对刚娩出的患儿无法建立自主呼吸的抢救措施，能有效减少新生儿窒息引起的低氧血症、高碳酸血症及全身脏器损害，是一种迅速、便捷、高效地减少伤残率的手段[2]。因此，熟练掌握新生儿复苏是医务人员必备的基本素质，但现阶段我国基层医务人员对新生儿复苏技术的掌握情况较差，尤其是初级职称人员[3]。目前在本科阶段已开展新生儿复苏的教育，但师生反映教学比较难。本文统计了207名广州医科大学2014级临床医学本科班学生新生儿复苏考核的失分点，总结新生儿复苏的医学本科教育的学习难点，并提出解决对策。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取广州医科大学2014级207名本科临床医学生为研究对象，于2016年9月进行新生儿复苏的考核。考核前学生均学习新生儿窒息复苏理论课并在模型上操作了新生儿复苏流程。

1.2 研究方法

统计本研究中207名临床医学生在新生儿复苏操作考核中出现的失分点，分析新生儿复苏流程中的学习难点。考核评分表由广州医科大学附属第一医院儿科学教研室根据中国新生儿复苏指南(2016年北京修订)[4]制定，包括新生儿复苏准备(病情沟通与急救准备、器材准备)；快速评估；初步复苏(保暖与连接血氧监测仪、体位、吸引器清理呼吸道、擦干、刺激、羊水胎粪污染时活力评估)；气囊面罩正压通气(保持气道通畅、面罩大小及位置、EC字手法、氧浓度、压力、通气频率、通气效果评估及矫正)；气管插管(气管导管型号选取及固定、持喉镜手法、插入深度、误插入食管、插管时间、氧浓度)；胸外心脏按压(按压方式、部位、深度、频率、按压与通气、给氧浓度)；药物(肾上腺素、生理盐水)；抢救过程中的评估及策略(药物使用前休克的评估)共8大项，31个得分点[5]。

2 结果

新生儿复苏考核结果各项操作失分率如下：①新生儿复苏准备：病情沟通与急救准备告知失分率1.93%(4/207)；器材准备失分率17.39%(36/207)。②快速评估：失分率12.56%(26/207)。③初步复苏：保暖与连接血氧监测仪失分率21.26%(44/207)；体位失分率3.86%(8/207)；吸引器清理呼吸道失分率16.43%(34/207)；擦干失分率3.38%(7/207)；刺激失分率1.45%(3/207)；羊水胎粪污染时活力评估失分率19.32%(40/207)。④气囊面罩正压通气：保持气道通畅失分率1.49%(3/202)；面罩大小及位置失分率2.97%(6/202)；EC字手法失分率0.99%(2/202)；给氧浓度失分率11.88%(24/202)；压力失分率0%；通气频率失分率1.49%(3/202)；通气效果评估及矫正失分率20.79%(42/202)(其中5例因考核表失分点记录不准确而剔除)。⑤气管插管：气管导管型号选取及固定失分率2.84%(5/176)；持喉镜手法失分率26.70%(47/176)；插入深度失分率6.25%(11/176)；误插入食管失分率5.68%(10/176)；超过20 s完成失分率28.41%(50/176)；氧浓度失分率8.52%(15/176)(其中31例因考核表失分点记录不准确而剔 )。⑥胸外按压：按压方式失分率0.97%(2/207)；部位失分率5.80%(12/207)；深度失分率0%；频率失分率14.01%(29/207)；按压与通气失分率2.42%(5/207)；给氧浓度失分率15.94%(33/207)。⑦药物：肾上腺素的使用失分率8.70%(18/207)；生理盐水的使用失分率6.76%(14/207)。⑧抢救过程中的评估及策略：失分率24.64%(51/207)。

3 讨论

根据新生儿复苏考核结果，失分率大于10%的项目可分为三类：①理解记忆类：器材准备(17.39%)、快速评估(12.56%)、保暖与连接血氧监测仪(21.26%)、面罩通气时给氧浓度(11.88%)、胸外按压时给氧浓度(15.94%)。②技能操作类：吸引器清理呼吸道(16.43%)、持喉镜手法(26.70%)、气管插管操作时间超过20 s(28.41%)、胸外按压的频率(14.01%)。③评估决策类：羊水胎粪污染时活力评估(19.32%)、面罩通气效果评估及矫正(20.79%)、抢救过程中的评估及策略(24.64%)。本文以失分率10%为临界点做难点分析，下面分点阐述。

3.1 理解记忆类难点分析及对策

器械准备难点在于物品数目多、种类杂、容易记忆不全。对策：让学生理解准备的每一个物品在复苏过程中的临床意义，并根据复苏流程记忆复苏器械。快速评估难点在于学生难以掌握快速评估的时效性与准确性。从考核结果来看，失分原因是：①快速评估指标与评估—决策—措施循环评估指标混淆。②评估缺项。③评估延迟或超时。④不评估立即初步复苏。对策：强调快速评估四个指标的临床意义。如早产儿发生窒息的概率高于足月儿，此项于分娩前即可了解；如有羊水污染提示宫内窘迫的可能性，且存在胎粪吸入、气道梗阻的可能，且此项也可由现场复苏人员迅速观察到；呼吸、肌张力可由现场复苏人员快速判断，故快速评估应包括足不足月、羊水有无污染、呼吸、肌张力。而如果复苏人员数心率则会减慢评估速度，故不将心率列为快速评估指标。连接血氧监测仪、面罩通气时给氧浓度、胸外按压时给氧浓度共同难点在于学生容易忘记检测血氧饱和度，在复苏过程中给氧浓度错误。对策：强调不合适氧浓度的危害，尤其是早产儿。比如高氧可导致早产儿视网膜病变、低氧又易发生坏死性小肠结肠炎，让学生明确控制血氧、检测血氧的重要性，根据血氧饱和度规范给氧。

3.2 技能操作类难点分析及对策

吸引器清理口鼻、气囊面罩正压通气、气管插管和胸外按压学习的共同难点在于操作步骤难、技术要求高、练习时间少。对策：①安排学生在新生儿复苏操作课前复习新生儿窒息理论知识、预习新生儿复苏的流程，以课前知识小测督促学生理论学习；积极运用在线开放课程，教师团队录制教学视频，要求学生在操作课前观看正确规范的操作手法，形象地展示新生儿复苏的过程，避免学生对着书本凭空想象[6]。减少课堂上理论讲解的时间，将有限的课堂教学时间投入到教师对重点、难点内容操作示范及学生操作练习中，重点掌握胎粪吸引、气囊面罩正压通气、气管插管、胸外按压[7]。②引进标准化模型。标准化模型对比单纯人偶模型，不仅解剖结构更接近于新生儿，而且能够模拟新生儿病理状态，对正压通气、胸外按压、气管插管等有反应[8]，在教学中可以反馈操作是否正确到位，并可提高学生的学习兴趣。③要求学生课后观看操作视频并在模型上练习巩固。

3.3 评估决策类难点分析及对策

羊水胎粪污染时活力评估失分原因：①未进行活力评估。②活力评估项目错误。③评估后采取了错误的措施。抢救过程中评估及决策难点在于不能针对各种场景做出正确的决策及措施。原因在于医学本科生尚未进入临床实际工作，临床判断及决策能力不足，难以融会贯通地处理新生儿复苏中的各种实际问题。对策：实施情景模拟教学法[9-11]。教师根据学习目标设计各种复苏场景，按照从简单到复杂的方法设置不同学习难度的病例卡，以供学生循序渐进地学会新生儿复苏过程中的评估、决策及措施。课堂上将学生以4～6人为一个小组，担任儿科医生、助产师、护士、产科医生等模拟新生儿复苏抢救过程，抢救结束后先小组内自我评价及纠错，然后教师点评并纠正学生错误。医学情景模拟教学可以充分调动学生的眼、耳、手、脑，提高临床综合诊治能力[12-15]。

综上所述，新生儿复苏的学习难点主要在氧浓度的选择、胎粪吸引器的使用、面罩通气效果评估及矫正、喉镜的使用、气管插管、胸外按压、评估与决策。要求学生利用新生儿复苏在线开放课程课前预习，教师课堂中详细解释并重点示范氧浓度的选择、胎粪吸引器的使用、面罩通气效果评估及矫正、喉镜的使用、气管插管、胸外按压，并通过情景模拟设置各种新生儿复苏场景，训练学生的评估及决策能力。通过上述混合式教学模式，攻克新生儿复苏本科教学难点，提高教学质量。