中药饮片在临床应用中存在的问题及对策探究

2020-01-07郑媛媛

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2020年12期

郑媛媛，谢华

（中国人民解放军联勤保障部队第940医院安宁分院，甘肃兰州 730070）

中药饮片作为可直接用于临床治疗的中药材，其临床应用的发展直接影响着中医药事业的发展。在临床应用中，中药饮片因其自身成分复杂，部分药理作用不明等特性，导致其在临床应用效果往往受限条件较多。例如，中药产地、贮存条件、炮制方法等多种因素的改变均会导致中药饮片在临床应用中的药效受到影响。就目前而言，由于我国中医药行业正处发展阶段，各方面尚未完善，导致了中药饮片在临床应用上仍存在较多的问题和不足。

1 中药饮片临床应用的现状

中药饮片是中药材依照中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于临床应用的中药。主要包括部分经产地加工的中药切片，原形药材饮片以及经过切制、炮炙的饮片。目前，我国多数研究人员将精力集中在探究中药饮片质量降低上，他们认为中药材资源枯竭、品种品质退化、药农片面追求经济利益、中药专业人才缺乏、中药材收购质量把控不严、储存养护不当、加工炮制不科学、流通保管不善、市场监管不严等多个方面，是目前中药饮片质量降低的根本原因，也是中药饮片临床应用中的最大障碍。虽然众多研究者不断探究不同时期中药饮片在临床应用中存在问题及对策，但是目前我国现阶段中中药饮片的临床应用中仍存在较为严重的问题。在我国经济结构转型和医疗体制改革的关键时期，本文通过分析目前中药饮片临床应用的现状，分析中药饮片在临床应用中存在的具体问题及原因，并有针对性的提出解决这些问题的对策，对我国中医药行业具有重要的理论和实际指导意义。

2 中药饮片在临床应用中存在的问题及原因

2.1 中药饮片的质量参差不齐

（1）野生高质量中药资源匮乏

我国自然环境复杂、资源丰富，拥有最为丰富的药用动植物资源，目前已被探明的中草药种类约有1300余种，已被开发利用的约为11118种。但随着人们对自然资源的过度开发和利用，许多药材相继面临枯竭，例如甘草、麝香的资源80年代末期的含量比50年代分别减少了60%和70%，其他中药材，如厚朴、冬虫夏草等资源的破坏也十分严重，给野生资源带来极大的损害，造成了我国野生中药材资源的匮乏[1]。截止目前，有近1/5的优良中药材出现短缺现象。尤其是近10年来，随着中医药市场的迅猛发展，我国中药材资源匮乏愈发凸显，中药材资源的开发利用率迅速升高，中药材的市场需求量以每年20%的速度迅猛增长，在利益的驱使下，过度的采挖使得我国的野生中药储备量以每年30%的速度递减。生态日益恶化，野生中药材资源日渐枯竭，中药供给量连年萎缩，高品质野生道地药材的缺乏，使得市场上品质较差的中药饮片大行其道，严重影响着中药饮片在临床上的应用。

（2）中药饮片源头种植管理混乱

市场需求的不断增加，野生中药材的日益短缺，导致药材种植业不断升温。但是，就目前而言，中药种植源头管理混乱，难以保障中药材的质量。第一，药农专业知识欠缺，种植随意化。我国可人工栽培的中药材有300余种，每种均有自己的不同的生长习性。部分药农不懂中药种植技术，不按时节地域种植，不懂病虫害处理技术、忽略中药材的道地性，致使中药材质量下降。第二，为了增加经济效益，大量使用农药和化肥，缩短了中药材生长周期，使得实际有效成分含量大大降低，严重影响了中药材质量。第三，中药饮片种植的监督管理不到位。我国至今没有专门针对中药材种子的法律法规，颁布的《种子法》对中药材种子的特性考虑不够，现行的《药品管理法》，未明确中药材种子的相关事宜，这都导致了中药饮片在源头种植上处于监管空白，难以保证中药饮片的质量。

（3）中药饮片掺假严重、质量低劣

由于中药饮片交易的特殊性，实际交易过程中，多数时候都凭借经验来把握中药饮片的质量。一些购买者，在检测仪器设备和专业药剂师不足的情况下，在往往难以独立的鉴别药材，更无法对真假药材做出判断，常常会出现买到假药材和低质量药材的情况。例如，在药品市场中，一些无良药商，将非药用残茎添加在柴胡中，将花序柄添加到菊花中，干燥果皮混充山茱萸，用小浙贝冒充川贝母等情况屡见不鲜。除了掺假问题外，中药质量低劣也严重制约着中药饮片在临床上应用。不同品种和产地的同种中药饮片质量差异较大。相关研究表明，不同品种的药材呈现多样性，即同一种药材存在不同类型，仅野生薄荷而言，就存在薄荷酮型、胡薄荷酮型、香芹型等多个类型，如同做药用其质量差异很大。就产地而言，中药材普遍存在“同种异地”质量差异明显的现象。

2.2 中药饮片贮存养护不当

我国中药饮片储存养护方面主要存在三方面的问题，第一，储存时间过长，目前，对多数中药饮片来讲，一般的存储时间都不超过6个月，因为一旦储存时间过长，中药饮片中的有效成分就会挥发或与空气中氧气产生氧化反应，进而影响其临床应用的药效。很多中药饮片中的有效成分为挥发性的物质，储存时间过长，这些成分减少挥发量过多，降低药效。第二，未按规定条件储存中药饮片。多数中药饮片对储存条件有所要求，均要求，避光，阴凉处储存，但很多药店设置中药柜的时候，未能完全按照要求执行，认为中药柜只是短期存放一下，储存时间不长，不影响，但对很多用量较少的药材来说，药斗的多次开合都会影响中药饮片的质量。第三，虫蛀和霉变等问题。在国家贯彻中药无硫制度以来，如果中药饮片的放置环境不适宜，加之，管理维护不当，就很容易出现虫蛀、变质等现象。另外，部分中药材比较冷门，临床上的使用频率较低，就极易造成积压变质的情况，大大降低了中药饮片的临床应用疗效。

2.3 中药饮片炮制过程不规范

经研究调查，我国目现有大中型中药饮片加工生产企业约上百家，但是，仍有很大一部分中药饮片的生产加工出自中药加工作坊或个体户。而且，有的中药饮片生产企业也从个体户手中收购加工好的中药饮片，再进行包装出售。但是个体中药饮片加工户，有时为了追求经济利益，在实际的中药饮片加工过程中，多数个体加工户没能真正按照中药饮片炮制标准进行炮制，有时为了追求高效益，个别中药饮片加工户向中药饮片中添加重粉、长时间浸泡药材原料、使用大剂量硫磺熏蒸等非法手段进行炮制，严重影响了中药饮片的质量，降低了其临床应用的效果。

2.3 对中药饮片应用的监管不严

（1）中药饮片使用过程中审核不严、称量不准

称量不准是中药饮片使用过程中常见的问题之一，也严重制约着中药饮片的临床应用效果。经研究发现，中药饮片使用过程中称量不准，主要是由以下几个方面造成的。第一，药材含水量过高，而在实际配方称量过程中没有进行考虑，实际没有增加相应量，而影响到应有的治疗效果。第二，非药用部分和杂质未除尽，部分药材含有泥沙、杂质、药物表皮和果皮、枝梗等非药用部分，影响称量的准确性。第三，衡具的灵敏度降低进而造成称量误差。现实使用过程中，由于衡具保养不当，进而影响称量的灵敏度而造成误差。第四，经常发生以手估量代替称量的现象，以手估量难免会出现多取和少取药材的现象，对中药饮片的应用药效产生较大影响。

（2）中药饮片使用过程中串斗严重、无法达到预期药效

在临床中实际运用中，为了用药安全和方便，常用隔板木柜将中药分门别类，如果装药过满或隔板破损均会发生药材串斗现象。在称量的时候，难免掉漏也会出现串斗。其次，一些调剂人员打开袋后将标签顺手丢弃，或者不将斗内的就标签清理就直接加上新标签，导致有些药斗没有标签或存在多张标签的情况，时间一长，有时就记不住药斗内的药材具体是哪一种，出现了所谓的“串斗”现象。另外，部分药店的药斗长期不清理，有时改变药材种类时也未情况干净，往往是前一批还有残留，又加入新的药材，长此以往，一个药斗内可能掺杂着多种少量的其他药材。

3 解决中药饮片临床应用存在问题的对策分析

3.1 规范源头管理，提高中药饮片质量

强化中药饮片源头种植治理是解决中药饮片临床应用的首要问题。为了提高中药饮片的质量，提高其临床应用效果。首先，必须选用优质种源，实现品种和种子品质标准化。加强科技力量投入，建立中药饮片种子育种基地，对现有中药材种子进行科学改良，同时不断引进新的育种技术和方法，培育优质、高产的新品种，进而为中药材质量管理提供基础，带动整个中药材质量的全面提高。其次，引导中药材种植栽培区域化，减少中药材的零星和小规模生产，培育地域性中药材种植基地，规模化、现代化进行中药材种植，根据各种药材的生长习性，因地制宜，合理布局，构建良性循环模式，实现中药材种植生产的规模化和集约化，实现经济效益和社会效益的有机统一。再次，加强采收的规范性，因地制宜，因品制宜的采收药材，不同年限、季节、生育期采收的药品的质量差异很大，因此，要加强规范采摘，以确保药材质量。最后，完善管理体制，推行科技化、现代化经营模式，不断完善药材生产、销售、加工一体化模式，彻底改变“源头混乱”的现象，确保中药饮片质量逐步走向标准化。

3.2 提高管理水平，加强中药饮片养护

首先，强化中药饮片养护管理人员的自身意识，使其深刻认识中药饮片养护管理的重要性，中药饮片养护管理作为中药饮片流通、应用中的重中之重，直接关系着患者用药后的治疗效果。中药饮片养护过程中，必须要完善企业内部中药饮片养护管理相关制度，从制度规程方面入手，制定完善《中药饮片养护管理规范》、《中药饮片养护人员工作手册》、《中药养护岗位奖励和问责机制》等相关规章制度，提高工作人员对中药饮片养护管理工作的重视度。积极借鉴先进经验，创新工作思路和方式，结合自身实际，不断探索符合自身实际的中药养护工作机制。其次，相关企业要不断提升自身的中药饮片贮藏保存水平，降低中药饮片药效的损失率。中药饮片的贮藏保存的好坏是保证其质量好坏的重要环节。要不断加强自身硬件设施建设，中药饮片储存库房要按照要求配备冰柜、通风排水通风设备、防尘设备、安全照明和紫外线消毒设施、温湿度控制设施等，合理布局库房，做到库房区分和色标管理。其次，根据中药饮片的性质做到分类管理。性质相同的中药饮片分于一类，麻醉类及毒性类中药饮片单独保管。最后，要加强日常的养护管理。中药饮片在储存过程中药定期进行检查，发现有受潮湿润的中药饮片要及时进行晾晒，如果发现发霉或变质的中药饮片要及时处理，以免引起更大的损失，普通的中药饮片要定期进行倒垛处理，并做好库房的清洁和记录工作。

3.3 依法炮制中药饮片，保证良好药效

依法炮制是保证中药饮片临床疗效的关键，必须依法炮制，严格按照药典及炮制规范进行操作。中药材炮制是中药材使用的重要环节，我国颁布了相应的条例，来专门规范中药材的炮制行为。但在实际操作过程中，零售商、中药房还需要合理的依据临方炮制工艺展开相关的步骤，因此，不具备临方炮制水平的医院需要购置炮制仪器，加强人员培训，使其全面了解炮制工艺，以便加工、炮制工作的顺利进行。在调剂时，严格依据操作规程，处方中所涉及到需特殊处理的药物如先煎、后下、烊化、包煎、冲服等在发药同时，必须向患者交代清楚[2]。在炮制饮片时，尤其是在切片的过程中遵循相关要求，外观形态和内在成分检测等必须符合相关规定。在中药处方调剂好后，需要专职中药师进行复核，中药师必须尽职尽责，审核中药饮片的方方面面，相关的核对调配、复核工作者均需要做好记录。应积极探索中药饮片加工炮制工作与现代科学技术紧密结合，将传统的质量标准，标准化、客观化、数据化，探索不同种类中药饮片炮制的工业化生产工艺，实行自动化、标准化，提高中药饮片的质量，增加中药饮片临床应用的效果。

3.4 加强对中药饮片的监督管理

中药饮片监督抽检是保障中药饮片质量的重要手段，必须要加强对中药饮片的监督管理。首先，中药饮片生产企业要不断加强自身检测能力建设，加大专业检验检测人才队伍建设，培养自身的中药饮片检验人员，强化企业自检，严格出厂条件，保证出厂的中药材必须符合国家规定，其次，药品监督管理执法人员，要强化自身责任担当，加强市场流通中中药饮片的监督抽检工作，对中药材流通的各个薄弱环节、风险点和高风险种类，制定抽检计划，增加抽检频次，依靠现阶段先进的检验检测仪器，按照国标规定的方法，对中药饮片中的成分进行检测，以保证中药饮片的质量。对伪造假药者，购、销假药者严格依法制裁，从而规范从药人员的行为，净化医药市场。

3.5 提高从业人员的素质和专业水平

中药调剂作为中药饮片临床应用上的最后一个流程，是统筹调配所有中药饮片的一项工作，需要专业而扎实的中药学知识，因此对中药调剂人员的专业水平要求较高。因此，必须提高从业人员的素质和专业水平，才能保证中药饮片在临床应用上的效果。首先，加强中药调剂人员的专业培训，通过培训班、专业讲座、外出学习等形式，加强中药调剂人员在药物炮制、药事管理、药品识别及药物功效等基础知识方面的培训，提升员工的知识基础，提高其业务素质。其次，引进专业技术人才，通过招聘、返聘等形式引入一批经验丰富、理论知识扎实的中药调剂人才。通过提高调剂人员的专业水平来保障中药饮片在临床应用上的最后一道关口。