疑似新型冠状病毒肺炎感染患儿行三脑室病灶切除术1例的围术期防护管理

钱维明，徐 琴，朱莉莉

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

新型冠状病毒主要传播途径为呼吸道飞沫和接触传播，且传染性极强[1-2]。神经外科患儿具有病情危重，疾病进展快等特点，需及时救治。因此，对疑似新型冠状病毒肺炎感染的神经外科疾病患儿在不延误神经外科手术治疗的同时，做好防护、避免被感染是疫情期间临床工作中急需解决的问题。本文就1例疑似新型冠状病毒肺炎感染患儿行三脑室病灶切除术的围术期防护管理策略进行总结，以提供参考。

1 病例简介

患儿，男，7岁9个月，2020年1月29日因“头痛、头晕伴恶心、呕吐3 d”前往当地医院就诊，诊断为“三脑室肿瘤伴梗阻性脑积水”，于当天转至浙江大学医学院附属第二医院急诊科。患儿入院前3 d开始出现不明原因头痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后恶心症状无法缓解。无发热、腹痛、腹泻等其他不适。入院后按疫情防控工作要求，详细询问患儿及家长相关流行病学史，均否认接触过疫区感染确诊病例或疑似病例，近期无发热、咳嗽、胸闷等临床表现。进一步行头颅MRI检查及胸部CT检查，完善常规术前检查，包括实验室相应新型冠状病毒肺炎诊断及排除检测。拟于2月3日行择期手术。2月1日测患儿体温为37.6℃，同时伴有打喷嚏、咳嗽症状，立即予温水擦浴等物理降温措施并复查胸部CT，邀请新型冠状病毒肺炎专家进行会诊，CT未见异常征象，考虑为“疑似新型冠状病毒感染”，根据会诊专家建议进行间隔时间>24 h的2次核酸检测，结果均为阴性，经专家再次会诊，建议依据浙江省疫情防控要求，对于疑似病例仍需至少隔离观察14 d[3]，但由于患儿病情不允许，因此经讨论决定，手术相关人员可在最高等级防护下进行开颅三脑室病灶切除术。手术历经10 h，过程进展顺利，患儿术后转至ICU。患儿术后病情稳定，第3次、第4次核酸检测结果均为阴性，2020年2月13日解除隔离，2020年3月10日转至浙江大学医学院附属儿童医院进行放疗、化疗治疗。

2 防护管理

2.1 术前防护

2.1.1术前转运及手术间准备

2.1.1.1 制定转运路线

针对该患儿，医院制定了特定转运路线，包括使用专用电梯、专用路线，并通过加盖一次性中单的方式减少患儿转运过程中的暴露。转运患儿前，隔离病房与手术室电话沟通，双方明确转运路线、交接时间、交接地点等。转运期间，专用通道指派专人管理，避免其他人员进入。

2.1.1.2 手术间与相关物品准备

该患儿的手术安排在负压手术间进行(-5 Pa以下)，使用配备可消毒流量传感器的麻醉机，手术相关设备、药品和物品，根据其确定使用程度选择合适的放置位置。提前准备手术中必须使用的开颅手术相关器械及气钻、显微镜及显微器械、一次性物品以及麻醉药品等，调试负压手术间内仪器设备处于最佳功能状态；对于手术中可能会使用的物品，提前准备并放置于负压手术间缓冲间内；将明确与该手术无关的物品转移出手术间，以减少污染。查看患儿各类医嘱及检验检查报告是否齐全，尤其是血型及备血情况。手术间门上标识“疑似新型冠状病毒感染”，谢绝参观。

2.1.2人员安排与分工

常规手术安排2名麻醉医生，2名手术室护士配合手术。麻醉手术部针对该例手术，安排了2名麻醉医生，4名手术室护士以及1名专职工友。术前麻醉手术部护士长对参与手术团队成员进行新型冠状病毒防护知识的理论和操作培训，并严格考核。手术团队成员明确分工：麻醉一线医生与第一巡回护士协同转运患儿至手术间，设置监护仪参数并建立静脉通道。麻醉二线医生在手术室门口与患儿家属沟通并签署麻醉知情同意书，并完成患儿麻醉评估。器械护士协助将患儿抬至手术床后，擦拭消毒转运床并推至缓冲间，规范着装后与第一巡回护士共同清点手术器械。第二巡回护士穿戴防护服，配置含有效氯1 000 mg/L消毒液并放入浸泡桶，用于手术中环境和物表的消毒，手术期间位于手术间外缓冲间内，主要负责内外物品及信息的传递、监督指导手术团队人员准确穿戴脱卸防护用品等。第三巡回护士日常穿戴，于缓冲区外洁净区域负责内外物品及信息的传递。专职工友负责患儿转运及手术结束后手术间的清洁消毒工作。

2.2 术中防护

2.2.1穿戴/脱卸防护装备

麻醉医生(2人)、第一巡回护士、第二巡回护士和专职工友的穿戴防护装备过程：清洁区内的手术团队人员穿戴麻醉手术部专用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；缓冲区区内的手术团队人员戴护目镜、一次性手套，穿连体防护服(含鞋套)，戴一次性手套，穿一次性防护衣，戴防护面屏。手术医生和器械护士的穿戴过程：清洁区穿麻醉手术部专用工作服，戴N95口罩、一次性帽子；进入缓冲区后戴护目镜、一次性手套，穿连体防护服(含鞋套)，戴防护面屏；进入手术间后戴无菌手套，穿一次性无菌手术衣，戴无菌手套。本例患儿手术相关人员为避免长时间配戴N95口罩所致面部皮肤损伤，均在佩戴之前于鼻部、两侧脸颊等骨隆突处粘贴中间含薄棉垫的贴膜；为减少术中护目镜上的雾气影响手术视野，均于使用前采用汽车防雾防水剂喷洒内侧面。该例手术中，手术团队人员未出现护目镜起雾情况，未发生面部皮肤损伤。手术间内，麻醉医生和第一、第二巡回护士脱卸防护装备步骤：脱外层手套，手卫生，脱一次性手术衣，手卫生，摘除面屏，手卫生；手术医生和器械护士的脱卸步骤：脱外层手套，手卫生，脱无菌手术衣，手卫生，脱第2副手套，手卫生，摘除防护面屏，手卫生。所有工作人员在缓冲间内的脱卸步骤：脱连体防护服连手套、脚套，手卫生，脱护目镜，手卫生，脱帽子，手卫生。所有医护人员在清洁区内的脱卸步骤：脱N95口罩，手卫生，戴外科口罩，穿专用工作服进入沐浴室沐浴。

2.2.2操作防控措施

术中使用氮气气钻锯颅骨开颅时用U型透明亚克力挡板遮挡手术区域，并使用外科吸烟装置持续吸引，有效减少气溶胶的扩散。该手术使用密闭式负压吸引系统。术前在一次性负压吸引袋加入含有效氯5 000～10 000 mg/L的消毒液，手术结束后直接密闭封存。该例手术复杂，医生在显微镜下精细操作，术中器械护士加强与医生的有效沟通，密切配合，稳、准、轻地传递器械，避免血液、体液喷溅造成污染；同时器械护士严格监督手术台上人员的防护措施是否到位，包括手套有无破损、手术衣是否污染、防护面屏是否移位等。手术过程中传递锐器时采用无触式传递方法，术毕锐器放置于锐器盒内里。巡回护士保持手术中环境和物表的整洁，一旦被污染随时处理。少量污染物用一次性吸水材料沾取含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液小心移除；大量污染物须使用一次性吸水材料完全覆盖后用足量含有效氯5 000～10 000 mg/L消毒液浇在吸水材料上，作用30 min后清除。该例患儿手术持续10 h，巡回护士始终保持手术间环境及物表整洁，未发生锐器伤。

2.2.3标本送检

颅内肿瘤标本放入装有标本体积3～5倍的10%福尔马林液的双层标本袋内，扎紧标本袋袋口，外贴“特殊感染物品交接标签”，填写完整，并注明“疑似新型冠状病毒感染”，放置于生物安全盒密封保存，对生物安全盒外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒后放入标本转运车，由病理收取人员及时送至病理科。

2.2.4手术间温度设置及人员控制

手术中调低手术间温度至21℃，以减少工作人员出汗，注意口罩上沿与面部紧贴性并尽量减少语言交流改用手势，以减少呼出水蒸气对护目镜清晰度的影响。术中加强对患儿的保暖工作。同时，第一巡回护士尽可能减少与缓冲间内的第二巡回护士之间的传递，手术间和缓冲间的门保持关闭状态，并禁止非手术相关人员进入，以降低感染概率[4]。

2.3 术后防护

2.3.1转运相关防护

该患儿在原手术间内复苏，经评估符合送出标准，提前与隔离病房、转运路线保障人员联系。转运人员的防护：麻醉一线医生、手术第一助手医生、第二巡回护士脱去防护服外一次性手术衣和乳胶手套，再穿戴清洁一次性手术衣、乳胶手套和脚套；患儿戴外科口罩，覆盖清洁一次性手术大单，送返指定隔离病房并做好交接工作。转运人员在隔离病房按照标准流程脱卸防护装备后戴外科口罩返回麻醉手术部并沐浴。

2.3.2器械及布类和转运床的处理

优先使用一次性物品，器械及布类参照特殊菌种感染处理，并注明“疑似新型冠状病毒感染”，单独放置，术后即刻回收处理。转运床由第二巡回护士在隔离病房用含有效氯1 000 mg/L消毒液表面擦拭消毒2次后推回麻醉手术部再按照标准流程处理。

2.3.3垃圾及锐器盒处理

所有垃圾均按照医疗垃圾处理，参照特殊菌种感染处理，并注明“疑似新型冠状病毒感染”，锐器盒及垃圾箱外表面用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒，由医疗垃圾收取人员于术后即刻回收处理。

2.3.4手术间处理

关闭层流和送风，手术床和转运床床垫拆卸竖起，放置在手术间内。手术间内使用3%过氧化氢喷雾消毒器密闭消毒2 h，消毒后手术间关闭2 h，开启层流与通风，通知临床医学工程部和后勤管理科对所有空气过滤和消毒设施过滤网进行现场维护与消毒,完成所有消毒处理后通风1 d，经医院感染管理科物表和空气采样检测结果合格后重新启用手术间。

3 小结

开颅病灶切除术可有效治疗患儿颅内肿瘤，缓解疾病进展。疑似新型冠状病毒感染且需行三脑室病灶切除术的患儿，围术期需做好防护管理，重点为术前规范执行转运及手术间准备、人员安排与分工，术中防护装备的穿戴/脱卸、手术操作的防控措施、标本送检，术后转运人员防护，器械、布类、转运床、垃圾、锐器盒以及手术间的处理。