预防老年骨科患者手术部位感染的研究进展

陈 娟，赵志芳

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德医院，浙江杭州 310012

目前，全世界人口老龄化问题严重，预计到2050年≥65岁人口将近15亿，因感染而死亡的人群中≥65岁的人口占三分之一[1]。有数据显示，2018年末我国≥60岁的人口为2.49亿，占总人口的 17.9%[2]。由于老年患者常存在创伤性损伤和退行性骨病，所以骨科手术率随之增加，且年龄越大发生手术部位感染(surgical site infection,SSI)的概率越大[3]。SSI不仅给患者带来身体和精神上的巨大痛苦，影响患者术后康复，还会延长患者的住院时间、增加住院费用等[4]。本文对围术期老年骨科患者SSI术前预防、术中干预进行综述，以期为临床医护人员预防老年骨科患者SSI，保障医疗质量，促进患者术后康复提供参考。

1 SSI的定义及危险因素

美国疾病控制和预防中心将SSI定义为在手术后30 d内(或接受植入手术90 d内)手术切口(切口或器官/腔隙)或周围发生与手术过程相关的感染[5]。老年骨科患者SSI发生的危险因素主要分为内源性和外源性两大类。内源性因素主要包括营养不良、年龄增长、糖尿病以及合并其他感染等[6]；外源性因素主要包括手术类型、手术时间、术前备皮质量、预防性使用抗感染药物的充分程度和时机、手术器械消毒程度等[7]。

2 老年骨科患者SSI干预措施

2.1 术前沐浴

术前沐浴主要是指在患者准备接受手术前一晚(或更早时候)，应使用抗菌/非抗菌肥皂或消毒剂进行淋浴[8]。Edmiston等[9]提出一项术前淋浴的标准化方案，即所有患者应在术前晚上和术前早晨使用4%葡萄糖酸氯己定液淋浴；让葡萄糖酸氯己定液在患者身上停留1 min后再冲洗；每次淋浴时，患者应使用总计118 ml的葡萄糖酸氯己定液；使用短信、电子邮件或语音邮件提醒患者完成葡萄糖酸氯己定液淋浴程序。通过术前沐浴，可有效降低病原菌活性和患者SSI的发生率。沐浴已经成为术前的一项常规措施，但具体实施方案仍不确定，这可能与各国文化、医院设备和患者自身情况等不同有关。

2.2 备皮

虽已有大量研究结果表明备皮对患者SSI发生率没有影响，但在临床实际中仍建议应根据患者自身情况(即是否存在感染、手术部位是否干净、患者抵抗力和是否合并多重基础疾病等)来确定是否进行术前备皮。一般只有当手术部位毛发会影响手术的情况下才需要被剃除，因为剃刀会造成皮肤微损伤。周爱建等[10]发现使用安尔碘Ⅲ型抗菌消毒液可以改善老年骨科手术患者的皮肤损伤情况，降低SSI发生率。因此在备皮前后可配合使用抗菌消毒液以此来降低老年骨科患者SSI发生率。

2.3 营养支持

营养不良是指血清白蛋白<34 g/L，或总淋巴细胞计数<1 200个/μL。由于老年人各器官功能减退，其营养吸收和消化功能受到限制，加之受疾病、社会、心理等因素影响，营养不良的风险会随之增加。中国卫生和健康研究所的研究结果表明中国老年人的营养不良患病率为12.6%[11]。临床上在补充营养的同时，尽量按照患者饮食爱好和需求提供易消化的、可口的食物，以改善营养不良的状况，增加患者自身抵抗力和免疫力，进而减少感染发生率。

2.4 控制血糖

糖尿病是公认的SSI危险因素，也是老年患者的常见疾病。有研究显示血糖与患者感染率呈正相关，这是因为机体高血糖环境利于病原菌生长，破坏机体免疫系统，抑制白细胞的吞噬能力，从而降低机体免疫力，增加感染概率[12]。Shohat等[13]在关于全髋关节置换或全膝关节置换的21 487例患者的队列研究中，发现血糖波动与SSI发生率增加有关，血糖波动越大，SSI发生率越高。良好的血糖控制可有效降低患者手术并发症的发生率。

2.5 准确掌握围手术期抗感染药物使用时机

由于老年患者更容易出现多重耐药菌感染且可能会出现体内抗感染药物的药物动力、药效特征变化和肾功能下降的情况[14]，所以要注重抗感染药物的使用时机。Langenhan等[15]在1 089例老年股骨近端骨折患者的研究中发现，若患者在入院时存在尿路感染，并在入院后预防性使用抗生素，可减少SSI发生率。Finkelstein等[16]建议在全髋关节和膝关节置换术中选择术前30～60 min给药且持续时间不超过24 h，术后用药最长时间不超过48 h。现阶段对于抗感染药物的使用，一般建议是在手术前1 h内使用、术后24 h内停用，根据患者体质量和抗感染药物耐药性等情况调整剂量，若手术时间较长和出现大出血时应追加使用抗感染药物,并推荐联合使用，以减少感染的发生。抗感染药物使用时机对患者的抗感染能力起着非常重要的作用，正确的用药时机，会让药物作用发挥到最好，SSI发生率也会降到最低。

2.6 良好的手术室环境

手术室的环境管理主要包括使用层流气流、紫外线灯、皮肤杀菌制剂、切口杀菌冲洗剂、无菌覆盖单、头罩、面罩以及清洁候诊室等[17]。有证据表明与传统的手术室通风系统相比，层流气流可减少全髋关节和膝关节置换术后SSI发生的风险[18]。近些年，有学者运用微纤维和蒸汽技术，该技术主要通过使用97%的干蒸汽去除有机物质来清洁手术室(包括手术台、手推车、无影灯等)，然后再用蘸水的微纤维布擦洗，其可重复利用清洁资源，创造更安全的手术室环境，降低滑倒、跌落的风险以及改善清洁效果[19]。

2.7 术中氧疗及保温

2.7.1氧疗

组织氧张力降低导致其介导中性粒细胞对细菌的氧化杀灭能力降低，是SSI发生的重要危险因素，由于手术创伤不可避免地破坏局部血管供应，组织氧张力往往较低，这可能削弱氧化杀伤的效果。世界卫生组织建议在术中给予2～6 h氧浓度为80%的氧气，但具体氧浓度的选择应根据患者手术的时间、自身情况和手术创面大小等进行调整[20]。Wang 等[21]对已发表的12项随机对照试验进行分析，发现高浓度吸氧和低浓度吸氧的患者SSI发生率无显著差异。张红雨等[22]分析了由3 281例患者组成的9项随机对照试验，发现围手术期给予高浓度吸氧并不会减少普通外科手术患者SSI发生率。总之，现阶段对围手术期吸氧浓度的选择是不统一的。

2.7.2保温

体温<36.0℃为体温过低[23]。低体温会造成血管收缩和免疫力受损，继而增加围手术期患者SSI易感性。然而近年来，许多研究并未发现体温过低与SSI风险之间存在关联[24]。Jildeh 等[25]对657例肩关节置换术患者进行回顾性图表审查，未发现术中低体温会导致围手术期并发症的发生，但Wang等[26]在681例跟骨骨折切开内固定患者的回顾性研究中得出术中低体温是SSI的危险因素。美国疾病预防控制中心最新指南也指出若手术时间>2 h，患者可能因暴露于寒冷的手术室和麻醉诱发损伤等原因出现低体温，进而增加SSI发生率[8]。世界卫生组织和感染控制中心都建议术中患者体温应维持在36℃以上[27]，所以临床医护人员应根据患者手术时间长短、手术部位大小和自身情况等，选择是否给予术中保温。

2.8 手术切口处置

2.8.1选择抗感染缝线

Ueno等[28]在一项对脊柱手术回顾性队列研究报告中指出，与标准的筋膜缝合、肌肉缝合和皮下组织闭合缝合相比，使用三氯生涂层缝合线可减少切口感染。Konstantelias等[29]的随机研究表明，三氯生涂层缝合线与SSI风险有一定相关性，但在某些手术中没有太大相关性，例如结肠直肠、心脏、下肢血管或乳房手术。Sukeik等[30]在髋关节和膝关节置换术中使用三氯生涂层缝合线，结果未显示明显优势，后续需增加临床随机对照试验进一步验证。大量基础研究虽已表明使用抗感染缝线可以减少SSI发生率，但对手术类型有一定的限制，这提示临床医护人员在使用该方法时要结合患者手术类型来选择，以减少患者不必要的支出和术后并发症。

2.8.2冲洗切口

Fry[31]选择以每平方英寸5～15磅的压力对污染切口进行低压冲洗，结果表明该方法对于细菌和污染物的减少有一定的效果，但同时可能会导致软组织损伤和污染物进入深部组织。现阶段对于冲洗面积和压力的选择没有标准和较高证据等级的报告，所以对于该方法的选择仍需进一步验证。有研究发现使用聚维酮碘、奥替尼啶、聚己缩胍、次氯酸钠/次氯酸和乙酸抗菌液冲洗切口可降低SSI发生率[32]。在临床应用中应持续观察抗感染液在使用过程中的不良反应和临床效果，及时评估和记录，以发现尚需完善的地方。

3 结语

目前，对于老年骨科患者SSI预防和干预措施虽已得到一定重视和应用，但对于老年骨科患者SSI预防的大样本基础研究仍较少，并且缺乏一定特异性，还存在缺少老年骨科SSI风险拟合模型、具有特异性的筛查风险评估模型以及中医治疗的推广等问题。今后，应进一步研究相关措施在减少老年骨科患者SSI发生的有效性，例如抗感染药物使用时机的选择、术中的保温、吸氧浓度的选择和对手术器材的使用等。现阶段对于老年骨科患者SSI的预防方案仍是具有争议的，医护人员应加强对SSI预防措施本土化和SSI筛查风险评估模型的探索。