出院计划服务在1例特重度烧伤患者中的应用

吕 静，沈鸣雁，陈华清，徐彩娟

1.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009；2.树兰(杭州)医院，浙江杭州 330103

特重度烧伤指烧伤总面积超过50%或Ⅲ度烧伤面积达到20%以上，为突发意外伤害，致残率高达78.1% ，死亡并非是唯一伤害[1]。患者幸存后，将面对大面积瘢痕增生、畸形或挛缩，不同程度影响躯体功能，由此产生一系列社会心理问题，严重降低患者生活质量[2]。因此，挽救生命已不再是烧伤患者治疗的唯一目标，帮助患者以良好状态回归社会家庭也是临床救治工作的重点组成部分[3]。出院计划服务是医疗团队从患者入院时就有计划地向其提供健康照顾，确保患者享有健康机构之间的连续性照护服务，目前已在多种慢性病患者中应用并取得较好的实施效果[4-5]。2018年1月，浙江大学医学院附属第二医院烧伤重症病房(BICU)收治1例体表面积89%的特重度烧伤患者，入院后先后出现急性肾损伤、创伤性气胸、脓毒症等严重并发症。多学科在积极救治同时，对患者实施了出院计划服务，取得了满意的康复效果。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，男，21岁，因“粉尘爆破致全身多处烧伤伴疼痛5 h”于2018年1月31日入院。入院查体:意识清，瞳孔对光反应灵敏，面颈部、四肢、躯干等处烧伤面积89%(深Ⅱ度39%，Ⅲ度39%)，创面大片表皮剥脱，基底红白相间或苍白为主。体温36.4℃，心率120次/min，呼吸22次/min，氧饱和度96%，血压99/65 mmHg；疼痛数字评分(NRS)[6]5分，BMI指数23.66，营养风险筛查(NRS2002)评分[7]3分，日常生活活动(ADL)评分[8]25分，Caprini评分[9]3分；胸部CT提示两侧气胸。入院诊断：体表80%～89%的烧伤(30%～39%的Ⅲ度烧伤)、吸入性损伤、双侧气胸，急诊予实施气管切开、纤维支气管镜下气道灌洗、胸腔穿刺引流、全身麻醉下行“清创+双下肢焦痂环形切开减压术”。入院后11 h因并发急性肾功能损伤行连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并实施镇静治疗；入院后分5次行全身坏死组织切除清创术、网状皮移植术，先后修复双上肢、前躯干、双下肢、后躯干和臀部共57%体表总面积(TBSA)的创面。住院期间加强创面换药、全身营养支持、功能锻炼和心理疏导，入院后多学科医护人员即开始实施出院计划，最终患者逐渐康复，于4月12日(入院第72天)坐轮椅转康复医院。随访1年，现已重返工作岗位。

2 出院计划的制定与实施

2.1 多学科团队分工

组建多学科团队，成员包括：烧伤科医护人员、康复治疗师、心理治疗师。烧伤科主管医生(具有营养师资质)对患者基本病情、体质、营养需求及支持方式等评估并给出具体出院目标和实施方案；烧伤科护士整合护理需求，对患者护理、疼痛、生活自理能力、心理、家属等进行评估；康复治疗师对患者的瘢痕、ADL、肌力、耐力、关节活动度等评估给出具体肢体活动目标和实施方案；心理治疗师对患者的心理问题进行干预，出现阳性心理问题及时会诊并给于相应治疗。团队每周一、周五晨间大查房，每两周阶段性评价出院计划的实施情况。遇到突发或新发的状况如患者情绪突然波动，紧急召集团队成员，讨论原因，以患者为中心、出院需求为导向，及时调整出院计划。计划和讨论内容在《跨团队照护计划单》上体现。团队成员建立微信工作群，以便及时联系沟通，掌握进程。每位多学科成员对涉及其他成员职责范围时，发表看法，提出不妥或不明了之处，做到一个问题共同商量决议后实施。

2.2 出院计划评估

出院计划服务在患者入院8 h内完成首次出院需求评估，之后分别在患者转入病房后、不同部位网状皮移植术后(影响病程结局)、出院前1周、出院当天等不同关键阶段再次评估。因患者父母情绪悲伤难以控制，故选择患者姐姐作为出院需求的信息来源。评估过程中，护士敏锐地察觉患者家属对治疗护理、交流过程的各种非语言的反应及其心理社会需求，初步建立良好的信任合作关系。逐项采集信息：患者21岁、大专学历、药厂技术员、未婚、有女朋友；既往身体健康、无药物/乙醇依赖、无特殊饮食习惯、医疗费用由其工作单位全额支付；出院后与父母一起居住(伤前卧室在3楼)、照料者为患者父母和姐姐、交通工具为私家车、康复器具需要医务人员指导下配备。团队依据评估结果，初步预计住院治疗时间为2个月。

2.3 分阶段落实出院计划

2.3.1BICU治疗阶段

多学科医护人员对家属实施健康教育，告知出院计划的必要性和实施步骤，引导家属参与到出院计划中。与家属展开建设性沟通，逐渐进入照顾者角色，以较稳定的情绪正确面对患者的病情及外形改变，指导家属和患者眼神接触时表情自然坚定，语气平稳。入院后3 d起，结合家属探视时段(14:00-14:30)实施每日唤醒，引导家属与患者进行非语言沟通、多传递支持性感受。家属早期知晓并介入日常生活照护，协助进食，养成洗手习惯，衣物、便器及其他生活用品的清洁和消毒。入院后第7天停镇静治疗，患者出现心理应激障碍，抗拒女朋友探视及有创操作。护士予尊重其决定，安排其母亲和姐姐探视。每日进行谵妄评估和心理评估，采用以流程为导向的六步标准(C-I-CARE)沟通方式[10]增强患者的安全感。入院后第15天为中国的农历新年，用平板电脑为患者播放春节联欢晚会和家人的拜年语音，以鼓励患者。教会患者掌握换药时采取简单想象性放松以缓解疼痛与紧张。开始早期肢体康复锻炼，关节被动活动及辅助主动运动l～2次/d，每次约0.5 h，促进肢体肿胀消退、防止烧伤早期关节僵硬挛缩和深静脉血栓等。入院后23 d，停机械通气后即开始进行呼吸功能训练，早期行缩唇呼吸训练，待创面基本愈合后增加局部抗阻训练，改善呼吸肌肌力。入院后第38天，患者病情稳定，符合BICU转出标准，予转入烧伤病房的单人间，主管医生预计需继续住院治疗1个半月左右。

2.3.2烧伤病房治疗阶段

告知患者及其家属烧伤的康复过程、实施的出院计划，患者自我照护要点。确定其母亲作为长期固定照护者，评估母亲心理状况及学习照护的需求、母子相处状态、家庭饮食习惯和烹饪条件、出院后居住场所的家居设施布置。患者未婚未育，对今后工作、婚姻产生担忧。团队成员与患者、照顾者沟通疾病进展，明确以往的治疗效果，介绍以往成功的案例，寻求病友同伴支持，并请心理治疗师早期干预。康复师2次/d、1 h/次协助康复锻炼，以被动关节活动和辅助下主动关节活动为主。康复锻炼时，患者疼痛评分5～6分，出现依从性下降,予播放影片转移其注意力，将疼痛评分控制在4分以内。引导家属实地参与照护过程，鼓励患者主动参与自我照护。指导患者及家属知晓创口感染的征象及处理。患者年轻未婚，此次烧伤对容貌影响较大，选择在患者情绪平静时讨论婚姻等敏感问题，同时观察患者情绪反应，使其逐渐接受现状。入院后50 d，患者可以使用触屏手机，双上肢各掌指关节及指间关节基本活动自如；入院后64 d能自主进食与写字，在家属协助下完成洗脸、刷牙、吃饭、穿衣，护士协助下床、站立、行走8～12 m。计划出院时间为入院后71 d。

2.3.3出院前1周

责任组长每日评估患者母亲的照护质量，包括营养搭配、功能锻炼协助、创面新生皮肤保护及瘢痕预防等，进行针对性的示范和指导。主管医生和康复师评估患者出院后的康复需求，帮助联系下级康复医院。责任护士请患者家属关注科室的微信公众号，定期接收烧伤急救和康复相关信息；登记患者有效的联系地址和电话用于出院后随访。家属已按照护士建议，将患者卧室搬到自建房的1层，室内阳光充足，空气流通，过道通畅，卫生间已安装坐便扶手并放置防滑垫。落实上述措施，患者出院准备度评分95分，情绪稳定，ADL评分60分，上肢肌力4级，大关节活动基本正常，右手食指掌指关节活动轻微受限；下肢肌力3级，右膝关节屈曲被动活动90°，主动关节活动度达70°，左膝关节被动关节活动度110°，主动活动达90°。

2.3.4出院当日

评估患者有转诊的需求：转院前，主管医生获取接收转院医疗机构的名称以及对方主管医生姓名，在病历中记录。护士依据患者的病情和需要联系合适的交通工具，此例患者出院时无法平稳端坐，选择带有平车设备的急救转运车。患者离院前，护士将装有《住院患者信息反馈单》的信封交于患者家属，要求家属到达接收医院并由接收医生完成反馈单填写后寄回病案室。患者1 h车程后到达康复医院，主管医生通过电话确认患者已安全转院做病情交接。

2.4 延续性护理

针对患者病情和需求，出院后护士每周电话随访，了解在康复医院的病情。1个月后患者从康复医院转回家中，护士每月电话随访，评估患者创面愈合、康复锻炼、居家照护、复诊、遵医依从性等情况，有无上门随访的需求。随访中使用《烧伤健康测定量表》了解患者生存质量。患者于出院后12个月重返工作岗位，公司予调整为文职工作，劳动强度小，劳动保障优越。

3 小结

本例特重度烧伤患者通过多学科医护人员合作，按整体多次评估、制定个性计划、实施具体计划、量化评价效果执行个体化出院计划，不断强化患者及其主要照顾者烧伤相关知识的掌握，减轻家属的照护和心理负担，帮助患者安全过渡到康复医院，最终恢复较高的生活质量，重返社会。为医护人员今后在重度及特重度烧伤患者中开展出院计划服务积累了一定的实践经验。