工作坊联合模拟案例教学在ICU护士分层培训中的应用

楼娟花，郑秋霞，雷冬英

丽水市人民医院，浙江丽水 323000

工作坊是一种以小组形式开展的教学模式，提供参与者学习相关技能的机会，并给予一定反馈，是由教育者设计流程，引导学习者讨论的一种学习方式[1]。模拟案例教学是根据教学内容和教学目标，有针对性地设置情景，并让学生扮演角色，模拟事件发生过程，让学生在高度仿真的情境中获取知识的方法[2]。ICU患者病情都较为严重，所以对于ICU患者的护理要求是非常严格的，同时ICU病房也是培养危重医学人才的重要基地[3]。丽水市人民医院ICU自2018年1月起将工作坊联合模拟案例教学模式应用到护士分层培训中，实施后收到较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究涉及的ICU病区共有护士92人，其中男7人、女85人；年龄23～42岁，平均(31.5±1.1)岁；学历：中专8人，大专30人，本科及以上54人；护士28人，护师36人，主管护师20人，副主任护师8人；N0层级9人，N1层级18人，N2层级27人，N3层级30人，N4层级8人；ICU护理工作年限0～15年，平均5.6年。既往科室护士分层培训以传统带教模式为主，由护士长及教育护士制定详细的教学计划与教学内容，对ICU护士进行相关理论的课堂讲解，对常见的操作如心肺复苏、呼吸机的使用、除颤等进行示范，护士自主练习后予以考核。自2018年1月起尝试将模拟案例教学联合工作坊模式应用到护士分层培训中。

1.2 方法

1.2.1建立导师团队

为了更好地落实培训管理工作，由科室护士长及教育护士组织成立培训导师团队。培训的总负责人为ICU护士长，下设气道管理、血流动力学监测、医院感染控制、连续肾脏替代疗法(CRRT)、肠内营养、皮肤管理6个主题工作坊，各工作坊培训负责人由科室内经验较为丰富、ICU工作年限≥6年、主管护师及以上职称人员经自荐或护士长推荐担任。将科室内人员分为10大组，每组9～10人，每大组分2小组，小组内包含了各个层级的护士。

1.2.2设计模拟案例

参照浙江省等级医院评审中模拟案例考核方法[4]，由护士长负责，在教育护士及ICU专科护士参与下共同设计5个案例：心肌梗死、多发伤、上消化道大出血、脑血管意外、休克。每个案例设计其有可能发生的场景，把临床工作中必须掌握的操作包括气管插管的配合、心肺复苏术(CPR)、除颤、床边心电图、CRRT报警的处理、危重患者的转运等相结合。将患者由急诊室或他科转入后的处理过程分解成独立却具有连续性的场景。第一环节主要考核护士在接收新入科患者时与他科护士的交接内容是否全面，体格检查是否正确等；第二环节主要考核护士对临床症状的处理，进行相应的护理急救技能考核，同时随机穿插应急情况的处理，如停水、停电、设备故障等，考核护士的应急反应能力，以及团队的分工及配合能力。每个案例有对应的考核要点，总分100分，重点培训考核CPR及人工呼吸皮囊、心电监护、除颤仪等抢救仪器的使用，抢救记录书写、危重患者转运，检查各项操作的规范性及处理的正确性。

1.2.3实施教案

培训时以小组为单位，先进行工作坊的单项培训，再把工作坊内的每项技能运用案例模拟的方法进行综合培训。根据不同层级采用不同培训方式，N0～N1层级护士在培训时主要采取问答的形式，专题讲解过程中让护士主动提出问题，并就相关问题进行逐个提问以提高其认识程度。N2～N3层级护士对专题内容进行研讨，探究问题的解决方案，在授课的过程中预留出充足的时间，对有关操作规程和注意事项进行认真的讨论。N4层级护士在培训中主要采取点评的方式，对各规章制度以及操作规程进行点评。培训时间为6个月，本文以气道管理工作坊为例。

1.2.3.1 理论学习阶段

由经过呼吸机正规培训并取得呼吸治疗师资格的护士担任气道管理工作坊导师，采用PPT和现场操作相结合的模式讲解相关知识。导师详细介绍操作过程中每个步骤的方法和意义，演示呼吸机管路的连接、初始参数调节和报警设置，并请护士说出吸气和呼气回路、参数调节范围、报警调节，示范有利于黏稠分泌物从气道排出的方法，让护士相互体验来提高操作技巧。导师讲解气道管理延伸及拓展知识，如血气分析采集和检测、血气分析判断、撤机前准备、拔管流程及配合等。

1.2.3.2 情景模拟阶段

模拟考核案例，护士根据病例特点进行机械通气模式和参数设置，并能分析相关参数设置的临床意义；通过模拟临床常见异常波形，如呼吸力学的改变、呼吸机管路积水、气道痰液积聚、漏气等，让护士在临床护理过程中判断患者气流受限程度和分析原因；模拟气道高压、低分钟通气量、窒息、低潮气量、供气供氧压力过低报警以及人机同步的识别和处理方法。采用一对一指导和两两相互监督学习的方法进行重要操作练习，要求护士对每项操作强化练习5次以上。

1.2.3.3 综合模拟演练阶段

采用情景模拟的形式，由教育护士负责演练的推进，以心肌梗死为案例，案例的剧本交护士长审核，演练每月组织1次，1人负责组织协调，全场指挥；1人担任床边护士，负责病情观察与评估；1人负责气道管理；1人负责开通静脉通路及给药，血标本抽取，配合医生检查等事宜。每组护士都有分工侧重点，又必须严格遵守一些共性问题，比如人文关怀、手卫生、隐私保护、护理安全等。在演练过程中，结合临床工作情景，把工作坊中学到的单项技能运用进去。

1.2.4总结点评阶段

根据模拟演练的内容，6个月培训结束后，由护士长及教育护士共同担任考官，由护士随机抽取案例(心肌梗死、多发伤、上消化道大出血、脑血管意外、休克)进行考核。考核结束后，先由学员自评考核表现，包括接收新患者流程、评估、病情观察、应急处理、仪器操作、团队配合等；再由教育护士将发现的处理不当方面进行反馈；最后由护士长总结点评本次考核。

1.3 效果评价

1.3.1分层培训实施前后护士理论与技能考核成绩比较

由护士长及教育护士根据每次培训及演练内容拟出不同层级护士的理论试题，以及综合模拟演练评分标准，理论成绩分为优秀(≥90分)、良好(80～89分)、中(60～79分)、差(<60分)；操作成绩分为优秀(≥95分)、良好(90～94分)、中(85～89分)、差(<85分)。对除导师及护士长以外的86名ICU护士进行每季度一次的演练考核及理论考核，比较2017年12月(实施前)和2018年6月(实施后)的考核成绩。

1.3.2护士对工作坊联合模拟案例教学模式的满意度

培训后向参加培训的全体护士发放自行设计的满意度调查问卷，调查内容包括工作坊联合模拟案例教学模式的创新性及实用性,教学计划及活动安排合理性，课程设计，课堂气氛，教师授课水平，提高团队合作能力及学习效率；共6个条目各10分进行打分，≥8分计为“满意”，6～7分计为“一般”，<6分计为“不满意”，对6分以上人数按照百分比计算满意度。

1.4 统计学方法

将调查数据录入Excel表格，采用百分率、例数、均数进行描述性分析。

2 结果

2.1 护士培训前后理论知识与技能考核结果

将工作坊联合模拟案例教学法在ICU护士分层培训中实施后，理论知识和操作技能较实施前均有明显提高。见表1。

表1 护士培训前后理论知识与技能考核结果比较 人(%)

2.2 护士对工作坊联合案例教学演练培训模式的满意度评价

将工作坊联合模拟案例教学法在ICU护士分层培训中实施后，护士对该教学模式各方面的满意度分别为创新性及实用性97.7%、教学计划及活动安排合理性100%、课程设计97.7%、课堂气氛96.5%、教师授课水平98.8%、提高团队合作能力及学习效率98.8%。

3 讨论

3.1 工作坊联合模拟案例教学的培训模式提高了护士的理论水平

传统的培训模式是以学科逻辑来规划教学内容，教师一味说教，授课形式单一，教学计划宏观、不具体，也缺乏及时评价效果的过程，缺乏与听课者的互动，很难达到预期效果[5]。采用以模拟案例结合工作坊教学法，以真切的临床案例及问题为先导，能够把临床案例和理论知识相结合，如解剖、生理、病理、医学免疫学、药理学以及内外科学等有机地联系起来[6]。在工作坊模式下通过导师的指引，护士能够从案例中对相关理论知识有深刻理解，从而提高其理论水平。表1显示采用新的培训方法后ICU护士理论知识优秀率由34.9%提高到52.3%。

3.2 工作坊联合模拟案例教学的培训模式提高了护士的操作技能水平

ICU患者病情危重，床边仪器复杂，患者病情变化快，没有丰富经验的护士难以胜任危重患者的护理工作，普通教学模式下护士很难获得反复练习的机会。但工作坊联合模拟案例教学的培训模式中，护士可以反复练习，亲身体验操作，对内容的理解更深入，流程更熟悉，动作把握更规范。以角色扮演、情景设置的形式使得更多的护士深入到设定的情景之中，在情境中切身的感受各项操作[7]，加深了护士对各项操作中每个步骤的理解和记忆，从而提高了护士操作技能水平。表1显示护士操作技能优秀率从培训前36.0%提高到54.7%。模拟演练的案例是典型的急危重病症，演练各层级护士均熟悉案例中患者的疾病症状、体征、治疗及所涉及的单项护理操作，掌握病情观察方法、检测指标分析、评估手段应用、意外情况应急等技能[8]。在演练的同时也提高了沟通能力、团队协作能力、学习主动性及分析问题的能力。

3.3 工作坊联合模拟案例教学的培训模式获得护士较高满意度

工作坊联合模拟案例教学模式的方法可以激发护士的学习动力与热情，案例生动，每个人在培训过程中都有自己的问题需要解决，也有自己的合作伙伴，因此无论是哪个层级的护士，都能引起对一份病例的注意，让其明白自己是完成这项任务不可或缺的主体，最终体验解决问题和获得技能后的满足感。其次，护士在短暂的时间和客观条件下所体现出来的运用各种知识解决临床病例难题并模拟与家属谈话，既重视理论知识和操作技能的提升，也注重语言素养的培养。工作坊联合模拟案例教学培训模式弥补了传统教学中培训老师只一味的传授，忽略被培训者对知识的理解与记忆力以及学习效果的不足。研究结果显示护士对工作坊联合模拟案例教学培训模式认可度较高，各方面的满意度均在95%以上。