新型冠状病毒肺炎孕妇行剖宫产术1例的围手术期护理

2020-01-07王方方王晓燕陈建红赵雪红

护理与康复 2020年6期

王方方，黄莺，徐燕，王晓燕，陈建红，赵雪红

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)是由新型冠状病毒感染引起的肺部炎性病变，还可引起肠道、肝脏和神经系统的损害和相应症状[1]。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出现凝血功能障碍甚至死亡等[2]。孕产妇是一类特殊人群，受体内高水平雌、孕激素的影响，孕产妇上呼吸道(鼻、咽、气管)黏膜增厚、轻度充血、水肿，易发生上呼吸道感染，因此妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应明显增高。孕妇一旦感染新型冠状病毒，尤其是对于中晚期妊娠妇女，病情发展迅速，易进展为重症，造成胎儿窘迫，甚至胎死宫内，应引起高度重视[3]。2020年2月6日，浙江大学医学院附属第一医院收治了1例感染新型冠状病毒肺炎孕晚期患者，经对症治疗和护理及实施剖宫产后痊愈出院，新生儿未感染冠状病毒，顺利出院，现将护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，30岁，工人。2020年2月6日因“无明显诱因下出现干咳2 d”来医院就诊。追问流行病史，患者家人1月初有疫区居住史，1月12日来杭，目前其丈夫、公婆相继确诊为新型冠状病毒肺炎并于外院隔离治疗。予痰液新型冠状病毒核酸检测阳性，拟“新型冠状病毒肺炎；妊娠(孕2产1孕35周+2d)；瘢痕子宫”收住入院。入院查体：患者意识清，体温37.0 ℃，脉搏92次/min，呼吸18次/min，血压119/71 mmHg，氧饱和度96%，胎心130次/min。肺部听诊呼吸音粗，腹部膨隆，患者2年前有剖宫产史，腹部瘢痕处未及压痛及反跳痛，肺部CT(遮挡腹部)提示两肺散在炎症，两侧少量胸腔积液。实验室检查：超敏C反应蛋白11.76 mg/L，D -二聚体3 139.00 μg/L，血常规提示白细胞计数8.7×109/L，中性粒细胞81.4%，淋巴细胞12.9%。2月8日早晨患者自诉腹部瘢痕处疼痛，疼痛评分3分，胎心最慢至100次/min，持续不能恢复，宫缩间隔5～6 min/次，强度中等，每次持续时间15～20 s，查宫口未开，拟“胎儿宫内窘迫”行急诊剖宫产术。当日于硬膜外麻醉下行“二次子宫下段剖宫产术+腹壁瘢痕整形术”，手术过程顺利，娩出1活婴，术后患者送ICU监护，新生儿因隔离需要送专科医院继续监护。患者入住ICU期间，进行抗病毒、激素治疗，生命体征平稳，双鼻导管3 L/min持续吸氧下呼吸平稳，无咳嗽、咳痰等症状。于2月10日转往普通感染隔离病房继续治疗，每日送检痰液进行新型冠状病毒核酸检测，结果均为阴性。经抗病毒、激素疗法、中医对症治疗、产科术后常规用药等对症处理和护理，患者于2月19日出院。新生儿外院检验结果也均为阴性，未感染新型冠状病毒，于2020年2月24日出院。

2 护理

2.1 全程医院感染防控

2.1.1手术室准备

医院院感专家小组针对每位参与手术的医护人员紧急二次强化培训手卫生消毒及穿脱防护装备流程[4]，通过考核方可参与手术工作。手术及转运全程实行感染防控，手术间呈现负压值-5 Pa以下，手术间外悬挂“新冠”警示标识；移除手术间内与本次手术无关物品，备N95口罩、防护服、一次性手术衣、护目镜、防护面屏、长款鞋套等，根据手术需要准备必需无菌手术器械，一次性使用无菌医疗用品等，准备术中特殊负压吸烟雾装置。手术间内除手术必需人员外，严格限制与手术无关人员进入。手术室内全体人员穿着防护服，手术医生、器械护士戴双层乳胶手套，术中使用防刺伤针，传递锐利器械做到无接触传递，避免职业暴露。手术医生合理使用电外科及能量设备，及时吸引排出烟雾，避免气溶胶伤害。为避免交叉感染，新生儿复苏人员及抢救设施距离产妇1 m外。新生儿娩出后，手术台上由手术医生立即对其全身擦干、断脐，用预热好的无菌巾包裹转移至辐射床，助产士对新生儿行初步复苏、脐带结扎，做好腕带标识、保暖。

2.1.2母婴转运

手术前后患者转运时转运人员实施三级防护，由1名产科医生和1名护士陪同，携带转运监护设备，使用专用转运床以及专用电梯，走专用路线，途中为患者正确佩戴一次性医用外科口罩；通过负压手术间专用通道送入负压手术间，避免中间停留，防止交叉感染；送达ICU后将转运床及监护设备等接触物品置于隔离处置间，按转运设备消毒流程进行处理；操作结束后按要求依次脱去医用防护用品，置于贴有“新冠”标识医疗废物容器内，再次实施手卫生。新生儿转运根据围产新生儿新型冠状病毒感染防控管理预案[5]，新生儿因隔离需要送定点儿童医院负压病房进一步治疗。由助产士与儿科医生护送新生儿到手术室门口，与做好防护等待转运的定点医院儿科医生进行新生儿及其情况交接，由专人、专车、专线转运至定点医院。

2.1.3术后物品处置

术后标本转运：术毕整个胎盘放入外贴标识的双层无菌密封袋，脐血20 ml和羊水50 ml分别用一次性注射器装好后放入外贴标识的双层无菌密封袋，予常规核对、登记标本，转运箱密闭转运。巡回护士在手术标本信息登记本、标本袋及转运箱外标记“新冠”警示标识，并交手术缓冲室，由穿戴医用防护服的检验科指定工作人员上门接收，放入标本转运箱转运。术后设备、医疗废物等消毒：设备使用完毕后用浸有含有效氯1 000 mg/L 的擦拭布巾擦拭消毒，一块布巾仅适用于擦拭一个平面，予擦拭输液架、双侧护栏、床板、底座及车轮等部位，30 min后清水擦拭。地面用1 000 mg/L含氯消毒液湿式拖地、消毒。使用后的擦拭布巾及一次性物品弃置于双层医疗废物包装袋内，采用鹅颈结式封口，分层封扎，标记“新冠”样警示标识，医疗废物单独存放，离开手术间前对医疗废物包装袋表面使用1 000 mg/L含氯消毒液均匀喷洒或在外面加套一层医疗废物包装袋。做好房间内所有物体表面、地面的处理之外，通知净化维护工程师，更换回风和排风口过滤网及净化机组内部过滤器。

2.2 母婴病情观察与护理

孕妇感染新型冠状病毒后，发生呼吸系统重症及合并疾病的危险性明显增加，疾病的高热、低氧等症状极易导致胎儿宫内窘迫甚至死亡。因此，对孕妇的胎心、胎动次数、宫缩、阴道分泌物的变化的观察至关重要。本例患者明确诊断2 d后早晨突发腹痛瘢痕疼痛，自诉胎动频繁，多普勒超声示胎心率100次/min，立即报告医生，为避免胎儿宫内严重低氧，予及时终止妊娠。术中因麻醉和病毒防护的需要，患者手术全程佩戴一次性外科口罩，采用口罩下鼻导管吸氧，密切观察患者生命体征和呼吸情况，经抗病毒、激素疗法、中医对症治疗后，患者干咳症状消失。动态关注患者肺部CT结果，术前提示两肺散在炎症，两侧少量胸腔积液；术后第4天复查两肺下叶少许炎症，较前减少，两侧少量胸腔积液。关注产后恶露的量、颜色，产后子宫的收缩情况，切口愈合情况，产褥感染情况等。本例患者乳汁多，无乳胀，子宫收缩好，恶露少于月经量，术后伤口恢复良好。新生儿娩出后，羊水清，哭声好，肌张力好，助产士对新生儿进行初步复苏，为避免交叉感染，操作全程尽量轻柔，避免动作幅度过大。新生儿出生1 min Apgar评分9分，四肢稍青紫，躯干红润，在辐射床保暖下行双鼻导管3 L/min吸氧2 min，随后5 min、10 min新生儿Apgar评分均为10分，监测新生儿血氧饱和度及生命体征，未见异常。术中留取脐血、羊水、胎盘标本送检，新型冠状病毒核酸检测均为阴性。新生儿所在专科医院每日查新生儿咽拭子、血液、大小便等实验室指标结果均为阴性直至出院。

2.3 心理护理

本例患者入院以来，因丈夫及其他家属在隔离病房治疗，加之对腹中胎儿安危的担心，在与医护人员沟通中流露出内心的焦虑与恐惧。请心理医生对其进行专业的心理评估，评估结果提示患者伴有轻度抑郁。予每班派1名护士与患者沟通疏导，实时关注患者心理情况，以收治新型冠状病毒肺炎患者康复出院的成功经验，使其树立战胜疾病的信心；同时告知新型冠状病毒主要的传播途径等知识点，因母婴垂直传播途径尚待明确，不必过度担心婴儿感染情况[6-7]。术中密切关注患者情绪变化，胎儿出生后助产士让母亲头偏一侧，在距离1 m外与新生儿目光交流，及时告知患者新生儿情况良好，使患者安心，并解释新生儿需要转到定点医院进行后续的治疗与隔离，稳定患者情绪。术后通过医院统筹协调，将外院住院的患者丈夫转入同一病房，使患者体会到亲情的关怀，避免可能出现的产后情绪异常。提供产妇育儿书，使其了解更多新生儿知识。经心理护理，患者由入院时的焦虑、抑郁，到术中的担心、迷茫，到术后情绪平稳，甚至稍感喜悦、安慰。

2.4 出院指导

研究表明，妊娠合并新型冠状病毒感染的产妇未愈前，不建议母乳喂养[5]。出院前教会患者正确挤奶方法。产妇痊愈出院后，在家中自我隔离、监测症状至少14 d，在未进行母乳喂养期间，定时排空乳房，用储奶袋收集乳汁，并用双层垃圾袋装好封口丢弃于小区指定垃圾分类的垃圾桶内。解除隔离后可行母乳喂养。指导患者手术伤口恢复的观察及不同时期恶露的正常变化，新生儿养育方法。将患者及其丈夫加入“新冠痊愈患者微信咨询群”，群内有医护患三方，可进行咨询或沟通交流。同时告知患者解除隔离后，产后42 d的产科门诊网上预约随访等注意事项。