镜面人使用腔内心电引导PICC置管1例的护理体会

赵春玉，赵林芳，曾旭芬，陈香花

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

PICC为化疗药物的输入、胃肠外营养、外周静脉条件差需长期输液的患者提供了静脉安全通路，在临床应用已十分广泛[1]。目前指南和标准均推荐PICC的头端位置应到达上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处[2]。PICC头端位置的确认方法除了传统的X线定位法之外，腔内心电定位技术在临床上应用越来越多，其能够在置管过程中实时定位，有效降低置管异位率[3]。镜面人又称为“ 镜子人” 或“ 镜像人” ， 即心、 肝、 脾、 胆等器官的位置好像是正常人脏器的镜中像，心脏、脾脏位于右边，肝脏在左边，发生概率是百万分之一至千万分之一[4]。国内有关镜面右位心患者行PICC置管的罕见案例报道[5-6]，都是通过置管后行胸部X线摄片确认导管头端位置，存在一定的弊端，结果也存在一定的偏差。浙江大学医学院附属邵逸夫医院静脉治疗专科于2019年3月4日成功地运用腔内心电定位技术为1例镜面人置入PICC，过程顺利，现将置管护理体会报告如下。

1 病例简介

患者，女，64岁，因发现淋巴结肿大3月余于2019年2月26日入院。入院后患者心脏超声检查为镜面右位心，PET-CT检查显示胸、腹腔内脏器镜像反转，是罕见的镜面人；淋巴结穿刺活检病理诊断提示：结内边缘区B细胞淋巴瘤。3月4日，患者因化疗需要置入PICC，利用腔内心电引导技术成功置入三向瓣膜单腔PICC导管，过程顺利，置管后无并发症发生，于3月12日带管出院。

2 护理

2.1 置管前评估

全面做好置管前评估工作，包括置管医嘱、实验室和影像学检查、过敏史、有无置管绝对禁忌证和相对禁忌证、治疗需要、经济情况、心理状况等，积极与患者及家属沟通，做好宣教工作，取得其配合，签署同意书。患者是罕见的镜面人，团队成员讨论为其选择合适的导管、恰当的操作步骤以及导管头端定位的方法，准备好置管中所需的物品和仪器设备。

2.2 预测置入长度

患者仰卧位，触诊其颈胸部及腋下等有无肿块，B超查看双上臂、两侧锁骨下及颈部血管有无压迫情况，首选患者右上臂中段贵要静脉。考虑患者心脏在身体的右侧，右上肢外展90°，测量预置长度由常规的穿刺点至右侧胸锁关节再至右侧第三肋间的距离改为穿刺点至左侧胸锁关节再至左侧第三肋间的距离，记录预定长度为40 cm。

2.3 置管并腔内心电实时定位

孙红等[2]研究结果显示，58.2%的患者体外测量长度与最佳置入长度不一致，其中39．7%的患者体外测量长度与最佳置入长度相差2 cm以上。如果通过置管后胸部X线定位，万一发现导管过浅、过深、打折、误入小血管等问题时，需做调整再次拍片，不仅耗费时间、精力，而且增加导管相关性感染风险[7]。由于镜面右位心各心腔间的左右关系基本维持正常[8]，心房除极开始于窦房结，所以利用腔内心电引导为镜面人行PICC头端定位是可行的。右位心患者由于心脏在胸腔的右侧，所以做心电图时连接各导联的方法与正常左位心的患者有所差异[9]。助手将标有RA的电极片放置在患者胸骨左缘锁骨中线第一肋间，LA的电极片放置在患者胸骨右缘锁骨中线第一肋间，LL的电极片放置在右侧肋弓下缘，获取基础心电图，操作者用无菌连接线一端夹住PICC导管的金属末端，另一端交给助手连接至心电定位装置中，根据心电图P波变化将导管头端放置在最佳位置[7]。导管最终的置入长度是43 cm，与体外测量有3 cm的差异。患者在置管后行胸部X线检查，结果显示导管头端位于第8胸椎上缘水平。

3 体会

镜面人置入PICC实属罕见，这是该院静脉治疗专科开展PICC置管以来的首例。腔内心电引导头端定位的方法在一般左位心患者PICC置管中已有较多的应用，且优势明显。右位心各心腔间的左右关系基本维持正常，应用此定位方法也有一定的依据。本案例如果用体外测量方法PICC留置的长度是40 cm，而运用腔内心电引导头端定位的方法导管最终留置的长度是43 cm，存在一定的差异。运用这一技术为患者规避了导管置入过深或过浅的风险，有效控制导管头端位置不当导致的并发症，保障治疗的顺利实施。