慢性阻塞性肺疾病患者居家运动疗法的研究进展

周晓瑜，黄丽华，陈黎明，金爱云

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见的以持续性气流受限为特征的疾病，具有患病率高、病死率高等特点[1]。我国40岁以上人群中COPD的患病率高达8.2%，给患者家庭以及社会带来沉重的经济负担[2]。肺康复是改善COPD患者呼吸困难和运动耐力最有效的治疗策略[3]。运动疗法则是肺康复的核心。运动疗法是指通过某些运动方式，使用或不使用器械进行锻炼，使患者获得局部或全身感觉，恢复运动功能的训练方法。通过长期的运动疗法可以改善甚至逆转肌肉萎缩，从而提高患者生活质量，降低医疗费用。目前大多数肺康复计划都是在医院完成的[4]。但鉴于专业肺康复中心的稀缺、高成本、交通不便及天气因素[5]，近年来大多学者越来越关注居家疗法。有研究显示，与医院或门诊康复效果相比，COPD患者居家运动疗法在改善其运动耐力和生活质量上同样有效，甚至效果更持久[6-8]。因此，本文就COPD患者开展居家运动疗法的类型、方法及影响运动疗效的因素作如下综述，以期为COPD患者居家运动训练提供参考。

1 居家运动类型

1.1 呼吸肌运动训练

训练方式包括缩唇-腹式呼吸[9]、呼吸气功[10]、呼吸体操法[11-12]、呼吸器训练[13]及歌唱疗法[14]。首选缩唇-腹式呼吸，因其简单易行，随时随地可进行，吸气时通过挺腹来增加胸腔容量进而增加吸气量，呼气时慢慢收腹，同时口唇呈吹口哨的形状进行缓慢吐气，吸气与呼气的时间比≥1∶2。呼吸训练器可对COPD患者的总吸气、呼气的量和流速进行准确评估，有利于患者居家训练时自我把控是否达到呼吸训练的要求。Bavarsad等[15]通过小样本随机对照试验证实,短期足量的呼吸训练器训练可以提高COPD患者运动能力，改善其运动性呼吸困难。歌唱疗法是目前新兴的康复干预手段，趣味性较前两者强，且在居家康复中可行性好，也易被患者接受[16]。歌唱能够缓解呼吸困难程度，提高生活质量，被看作是治疗呼吸疾病的一种积极方法[14,17]。Binazzi等[18]从呼吸模式和胸壁运动学角度证实歌唱可改善COPD患者的肺容积。COPD患者短期居家呼吸运动训练是有效的，但长期效果缺少多中心大样本数据支持。

1.2 骨骼肌运动训练

骨骼肌运动训练包括上下肢的阻力、耐力训练和联合运动。其中，下肢运动训练作为患者肺康复的强制性内容，推荐级别为IA级[1]。适合COPD患者居家下肢训练项目有步行、爬楼梯、重物阻力如哑铃等。Chen等[19]采用自身重量抵抗结合弹力带抵抗的方法对COPD患者进行12周的居家下肢运动训练，包括直抬腿练习、俯卧位伸髋练习、大腿外展练习、提踵练习等，结果显示12周后两组患者6 min步行试验存在显著差异。上肢肌肉训练分为有支撑及无支撑上肢训练法。适合居家上肢肌肉训练的项目有哑铃、投掷训练、上肢肌力器等。研究表明，上肢无支撑耐力训练能显著改善上肢运动耐力[20]。Holland等[21]让患者手持木棒做肩部内收、外展以及肘部屈曲、伸展的动作，6周后发现患者上肢耐力有所提高。Janaudis-Ferreira等[22]运用哑铃对患者的肱二头肌、胸大肌等进行训练，发现患者的手臂功能、手臂活动耐力提高，肌肉力量增强。此外，也有学者在研究上下肢联合运动的基础上结合呼吸训练，发现联合运动方式相比单独的运动能让患者更加受益[23]。适合COPD患者居家开展的联合运动包括健美操、瑜伽、太极拳等。至于何种联合方式的效果最佳，目前尚未可知。欧梦仙等[24]发现太极拳可增强COPD患者肺通气和换气功能，降低炎性细胞因子水平及改善患者呼吸困难。一项纳入了12篇随机对照试验文章，1 178例COPD患者的系统评价结果显示，太极拳锻炼与常规锻炼、不锻炼相比，患者呼吸困难缓解效果更好[25]。

2 居家运动方法

2.1 运动强度

理想的运动强度应设定在既能产生预期效果，又不会因强度过髙而导致不良事件的发生，还需兼顾患者运动依从性。已有研究表明，高频率低强度运动和低频率高强度运动都可使COPD患者获益[26]。居家运动强度可由基础呼吸困难指数评分、最大摄氧量、运动靶心率、自觉疲劳量表评分(Brog评分)、症状来确定。基础呼吸困难指数评分[27]从功能受损、工作的最大限度、劳力的最大限度3项内容评估患者活动诱发呼吸困难的程度，每个项目分为0～4分5个等级，总分0～12分，得分≤9分提示有呼吸困难，应降低运动强度。最大摄氧量<50%为低强度，50%～70%为中等强度，>70%为高强度。推荐居家运动强度为80%的6 min步行试验平均速度，即相当于60%～80%最大摄氧量[28]。若患者不能在此强度上持续行走10 min，可以在运动速度上依次降低10%，直至患者能够坚持至少10 min[19,29]。运动靶心率[30]：最佳有氧运动心率=(60%～80%)×储备心率+静息心率，即(60%～80%)×(208-0.7×年龄-静息心率)+静息心率。基于安全考虑，各研究对COPD患者运动靶心率的要求相对低一些。Brog评分：按患者主观感受分为0～10分，分别表示完全没有气喘至最严重[31]。COPD患者居家运动时的Brog评分应维持在4～6分，即中度至中重度疲劳[31]，而停止运动后10 min内应恢复平静。症状：出现不适症状是运动强度上限。立即停止运动的指征：运动中无力、头晕、气短，运动中或运动后出现背痛或关节疼痛等[32]。这几种方法不涉及测量仪器，在实际运用中，Brog评分易掌握。

2.2 运动频率及周期

目前对居家运动频率及周期没有统一的标准。2018年全球COPD倡议指南建议有效的运动训练应持续至少6周[1]。一项系统评价中，COPD患者居家运动一般每周运动3～4 d，每次20～50 min，其中力量训练以间隔48 h为佳[33]。不同研究中COPD患者的运动频率及周期存在差别。Berry等[23]的研究中，给予COPD患者每周3次，每次1 h的居家耐力训练方案。Lahham等[34]的研究中，则给予COPD患者每天1次有氧训练，每次至少半小时的方案。

2.3 运动程序

科学的运动程序可以增强COPD患者居家运动的安全性，主要包括预备运动、运动训练和整理运动3个阶段。预备运动：从休息状态达到运动靶目标前的过渡阶段,此阶段可以选择有氧运动，如慢走、体操等，一般约10 min。运动训练：此阶段运动量逐渐加大到靶目标，并持续至规定的时间，此阶段可选择耐力运动及抗阻运动，如跑步、爬楼梯等，至少持续20～30 min才能产生效果。整理运动：目的是保持一定的心输出量及良好的静脉回流，防止运动突然停止后发生体位性低血压或心血管意外，还有助于清除乳酸防止运动后肌肉酸痛，可以选择慢走或体操，通常为5～10 min。

3 居家运动疗效的影响因素

选择居家运动疗法可忽略气候、交通、时间、经济成本等因素，但居家运动也存在一些影响疗效的因素，包括运动计划及运动辅导、运动的安全性、运动监督、患者依从性、社会支持等。有研究显示，运动周期>18周、强度过大等情况会增加患者拒绝运动或中断运动的概率，因此是否有专业人士根据患者实际情况制订合适的运动处方是影响居家运动疗效的首要因素[35]。运动的安全性包括运动时由专人陪伴，运动区域无障碍物，辅助设备齐全，患者有不适时能紧急启动急救系统等。患者的依从性：包括居家环境下患者能否坚持运动及每次运动时是否能达到运动的时间及强度要求，若患者的依从性差，则会影响居家运动的效果。此外，社会支持可增加患者居家运动的信心和安全感。Hayton等[36]的研究发现，缺乏社会支持是阻碍患者开展居家运动的独立预测因子。

4 结语

国外COPD患者居家运动训练的研究已广泛开展，在上述文献回顾的基础上，对我国今后研究提出以下建议。通过最佳证据总结来制定出适合我国COPD患者居家运动的运动处方；加快COPD患者居家运动训练的研究，增加大样本、多中心、长时间的随机对照实验，提高研究结果的证据水平；倡导多学科合作，由医生、护士、运动康复师、营养师等专业人士及家属共同参与确保COPD患者居家运动的安全性。