肾移植术后患者下肢深静脉血栓预防的护理体会

2020-01-07李传圣张振宇

护理与康复 2020年6期

李传圣，初静，张振宇

烟台毓璜顶医院，山东烟台 264000

下肢深静脉血栓(lower extremities deep venous thrombosis，LDVT) 是肾移植术后的严重并发症，其发生率为6.2%～8.3%，其中肺栓塞的发生率为2.1%～3.1%，严重危及患者生命[1]。血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓三大致病因素[2]。另一方面，疾病本身和手术等多重原因均可成为肾移植患者LDVT形成的风险，故加强深静脉血栓的预防显得尤为重要。2018年1月至2019年1月烟台毓璜顶医院ICU收治肾移植术后患者234例，通过Caprini血栓风险评估量表评级并制定相应的护理方案，所有患者出院时均未发生深静脉血栓。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组234例，男150例，女84例；年龄13～74岁，平均43.9岁；首次移植222例，二次移植12例；术前接受血液透析治疗患者230例(98.3%)，深静脉置管患者28例(12.0%)。患者术后至第一次下床活动平均卧床时间为(3.82±0.61)d。

1.2 治疗与转归

肾脏移植患者术后转入ICU，予保护性隔离，同时密切观察病情变化；给予抗感染、抗排异药物治疗；每日监测患者血常规、凝血功能、肾功能及抗排异药血药浓度直至出院。所有患者均在合理的液体管理基础上根据Caprini风险评估分级采取相应的护理措施。患者术后第1天和患者开始下床活动前均给予移植肾侧下肢进行彩色多普勒超声检查，234例患者平均住院时间(6.65±4.15)d，直至出院时均未发生LDVT。

2 LDVT的预防措施

2.1 LDVT的风险评估及措施

使用Caprini风险评估量表对患者进行评估。Caprini风险评估表包括40个危险因素的评估，根据危险因素的不同，分值分别为1～5分，将静脉血栓发生风险分为4级[3]。根据静脉血栓发生风险评估结果采取不同护理措施：低度危险(0～1分)患者充分评估后尽早下床活动，若不能下床，在给予患者基础预防(抬高患肢20～30°、合理补液、清淡饮食、戒烟戒酒等)的前提下，同时给予踝泵运动(ankle pump motion，APM)、腓肠肌挤压及使用压力梯度袜物理预防；中度危险(2分)患者在低度危险预防措施的基础上，增加应用间歇压力充气加压装置进行物理预防；高度危险(3～4分)患者在中度危险患者预防措施的基础上，根据患者病情由医生决定是否增加药物预防；极高度危险(≥5分)患者在高度危险护理措施的基础上，实施三级高危随访监控，即责任护士对存在LDVT极高度危险的患者进行评分、报告，做好预防、追踪及随访，护士长及护理部再次追踪及随访。评估时间为患者入科时、手术结束时、每日8:00交接班时和发生病情变化时。本组234例肾移植患者均接受Caprini风险评估，其中术后当天Caprini风险评估234例患者均为极高度危险；第2天Caprini风险评估低度危险患者65例(27.8%)，中度危险患者113例(48.3%)，高度危险患者49例(20.9%)，极高度危险患者7例(3.0%)。

2.2 液体管理

由于移植肾恢复血液循环后便进入多尿期，若液体管理不当，易导致患者水电解质紊乱和容量不足，增加血栓发生风险，故合理的补液是肾移植早期护理的关键环节。本研究中肾移植术后患者均建立2条以上的静脉通路，保持液体出入量平衡。补液量依据尿量而定，尿量<200 ml/h，每小时补液量等于尿量；尿量200～500 ml/h，每小时补液量为尿量的70%；尿量>500 ml/h，每小时补液量为尿量的50%。即使患者度过多尿期，尿量转为正常，仍应继续应用此补液原则继续补液。本组27例患者术后24 h内发生少尿，为保证容量充足，遵医嘱给予100 ml/h速度补液，并根据病情及容量变化应用利尿剂，其中24例患者48 h内移植肾功能恢复，尿量正常，3例患者给予血液透析治疗，72 h后尿量恢复正常。

2.3 物理预防

2.3.1APM

APM是指踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸、外翻内旋活动，其能够促进下肢血液循环和淋巴回流，有效预防下肢静脉血栓发生[4]。护士在肾移植术前和术后强调和告知患者训练方法和益处，从手术结束后开始协助患者行APM，直至患者下床自主活动。APM训练方法：患者采取平卧位或者坐位，使双下肢放松，脚尖回勾，至小腿肌肉绷紧保持10 s，然后脚尖绷直，直至最大限度，使小腿肌肉绷紧保持 10 s，以脚踝为中心360°旋转10圈，每天8：00、14:00、20：00各训练一次，每次≥10 min。责任护士床头指导并规范患者动作，并在训练过程中观察有无不适，若有不适立即停止，麻醉未醒或患者无法独立完成由责任护士被动给予APM。

2.3.2腓肠肌挤压

在患者进行APM的同时，给予腓肠肌挤压。腓肠肌和比目鱼肌存在许多静脉窦，需依靠肌肉泵的作用血液才能向心回流，人力挤压腓肠肌可加速下肢血流速度，改善静脉淤血状态，预防凝血因子的聚集和血管内膜的黏附，防止血栓形成[5]。肾移植术患者术中均全身麻醉,术后因药物致肌肉松弛、长时间麻醉及禁食等导致患者体力不佳，责任护士为患者进行腓肠肌挤压。操作方法：操作者双手交叉放于患者小腿下方，有节律的自远心端到近心端挤压腓肠肌，频率为20次/min，力度以患者能耐受为宜，挤压过程中观察患者有无不适，以不引起患者疼痛为宜。本组234例患者手术结束后1次/4 h予腓肠肌挤压，术后36 h肌力恢复正常，可自主活动肢体，直至患者可下床活动停止腓肠肌挤压。

2.3.3压力梯度袜的使用

压力梯度袜能促进血液循环，增强肌肉力量，有效加速下肢血液流动达138%，并且对静脉给予有效的压力支持，减小静脉内径[6]。术前测量患者下肢尺寸，准备型号合适的抗血栓压力梯度袜(膝长型)，手术前为患者穿上压力梯度袜至手术完毕，在进行腓肠肌挤压和APM时可间歇脱下，其余时间昼穿夜脱，在患者可耐受的情况下，日夜均穿着，压力梯度袜应用至患者可下床活动时停止。使用时观察患者下肢皮肤情况，做好皮肤的保护。本组234例患者均使用压力梯度袜预防LDVT，在使用过程中未出现不适及皮肤损伤。

2.3.4间歇压力充气加压装置的应用

间歇充气加压装置是利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后LDVT形成的发生率[7]。使用前与医生沟通，根据患者实际情况按医嘱调节间歇充气装置压力；使用时，先检查装置是否完好及功能是否正常，选择合适型号的脉冲脚套；常规3次/d，每次30～40 min，压力控制在40～55 mmHg，每次加压充气60 s，间隔10 s 后，装置再次自动加压充气。在使用过程中，及时询问患者有无不适，检查皮肤有无异常，注意观察装置连接管有无打折，充气装置压力是否正常，出现装置报警应立即查找原因并解决。本组234例患者均应用间歇充气压力装置预防LDVT，在治疗过程中未出现不适及皮肤损伤。

2.4 药物预防

遵医嘱使用药物预防LDVT，根据指南建议常规选择普通肝素预防，并密切监测活化部分凝血活酶时间以调整剂量[8]。对Caprini风险评估极高度危险的患者术后常规应用前列地尔注射液[9]。结合本组患者凝血功能等检验指标及肾周引流量情况，23例患者选择药物预防LDVT。在药物预防期间密切观察患者的出血倾向、实验指标和引流量的变化，尤其是引流液的颜色、性状、量最为直观，发生变化立即报告医生，采取相应措施。2例患者应用前列地尔注射液预防LDVT，肾周引流量增多，立即遵医嘱停止用药并给予对症处理后，肾周引流量恢复正常。