质和量角度的小儿少阳体质探讨

浙江中医药大学 杭州 310053

小儿之病理生理特点相较于成人有其特殊性，历来便为医家所重视，而体质学说正是对小儿病理生理特点的总结，故对小儿体质的探讨在儿科疾病的辨证治疗中具有重要意义。历代有关小儿体质分型的学说颇多，宋平等[1]总结目前对小儿体质的多种分型，发现小儿体质分型仍以纯阳、稚阴稚阳以及少阳等学说为其渊源。笔者通过文献查阅，对这几种观点的实质内涵进行探讨，从质和量统一的观点来剖析这几种学说，以期深入认识小儿体质特点，并为临床用药提供依据。

1 小儿体质学说的形成、发展及特点

1.1 纯阳学说 小儿属纯阳之说流行最早，该学说认为小儿之体生理以阳热为主，受病多从热化、实化。纯阳之体理论首见于 《颅囟经·脉法》：“凡三岁以下，呼为纯阳，元气未散也。”[2]后世有许多医家根据纯阳之说，进一步阐发，将纯阳的概念延伸为“热病”。如刘完素[3]《黄帝素问宣明论方·小儿门》中云：“大概小儿病者纯阳，热多冷少也。”叶天士[4]《幼科要略》有“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”之言。由此可知，小儿纯阳之说乃是小儿体质学说之滥觞，然其所论实际上是从小儿体质之质出发，主要认识到小儿体质具有阳热之性，临床无论内伤外感均有化热、化实之偏向，且小儿之脉搏较快、呼吸次数较多亦可证明。但这种观点强调了小儿阳气旺盛之质却忽视了阳气之量不足，临床小儿受病而成虚证寒证亦不为少，因而以此立法则易滥用寒凉，败伤阳气。

1.2 稚阴稚阳学说 小儿稚阴稚阳的之说流行晚于纯阳之说，其形成与纯阳之说盛行之后出现的弊病有关。陈复正[5]在《幼幼集成》中云：“幼科论证，悉以阳有余阴不足立论，乖误相承流祸千古，后人误以婴儿为一团阳火，肆用寒凉，伤脾败胃。”因此吴鞠通[6]在《温病条辨·解儿难》中对前人的认识进行了归纳，提出：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长也。”自此以后历代医家多宗此说，直到当代依然被广为认可。然而此学说过分强调小儿阳气之量，但于小儿阳气精纯之质有所忽略，造成后世滥用温补而常致舛误，容易生风动火。

1.3 少阳学说 少阳之说的提出，又在纯阳与稚阴稚阳之后。张锡纯[7]认为“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳”，虽未对小儿少阳体质这一观点展开充分论述，但该理论影响了后世医家对小儿体质的研究。国家级名老中医安效先[8]在《试论小儿为少阳之体》文中首先提出小儿为“少阳之体”，对现代小儿体质研究产生较大的影响。少阳之说兼顾小儿体质中阳气的质与量，能较好地符合临床实际。然而由于少阳的定义原本并不清晰，古今医家素有争论。如侯彬[9]总结历代医家对少阳病的多种认识，可见少阳之本质有表里、寒热、虚实多种之辨，故若欲以少阳一词尽赅小儿体质，尚有不能详尽之嫌，故指导临床用药亦不甚明了。

2 小儿少阳体质的探索

笔者以为，古代纯阳之说即是指小儿体质之质，稚阴稚阳之说即是指小儿体质之量，少阳之说即综合了质和量两方面。纯阳、稚阴稚阳之说其理论内涵过于片面，少阳之说意深难解，故笔者尝试以质和量来解释少阳学说，以便理解和临床应用。

2.1 从质和量的角度阐述小儿少阳体质的生理特点言少阳之质，则首先当认识到少阳为阳，即具有阳热之性质，受病易从阳热化，后世多归为“心肝有余”。小儿阳气纯而精，因此易化热动风，化实生积，此即所谓纯阳之体。少阳阳气纯而精的作用在生理上表现为生机蓬勃，发育迅速。例如王兰等[10]认为“纯阳之体”的理论可概括为发育尚未完全成熟，生长机能旺盛，吴群励等[11]认为“纯阳之体”学说确切反映了小儿生机蓬勃、发育迅速的生理特点及其患病倾向。

言少阳之量，则少阳较太阳、阳明阳气之量较少，为三之阳，位当阴阳交接之处，属阳而弱，其阳气量少而稚，不能充散全身，因此又易化寒受凉，化虚不足，即脏腑娇嫩，形气未充。

通过质和量的角度分析小儿少阳之本质，其生理特点可总结为生机蓬勃，发育迅速和脏腑娇嫩，形气未充。

2.2 从质和量的角度认识少阳体质的发病特点 从其小儿少阳体质的生理特点出发，结合临床观察，则可进一步推知其发病特点，同样可从质和量的角度对发病特点进行剖析。

一为发病易从质化而为热为实。少阳本质属阳，若邪气乍然入中，则可能引动少阳之火，如此则本为生气之少火，即刻转为耗气之壮火，而成多种疾病。如外感邪气易从阳化而转成热盛惊风之证，脾胃食物久积则易成热积于腑而成腑实热证，相火虚亢则易导致小儿早熟等病。

二为发病易从量化而为寒为虚。若邪气入犯，伤及阳气，或少阳之体阳气本属不足，不能拒邪于阳分，则可转为阳虚阴寒之证。如小儿受寒可转为脾虚泄泻，素体阳亏可水饮不化而导致肥胖，卫阳亏虚则常致易于感冒。

三为少阳之气多变易动，病性容易转化。少阳之体正处于阴阳之间，质属阳而量少，因此不但传变有不同方向，不同方向之间仍易产生病性转变。例如小儿外感风寒易于化热而成表实热证，且发病后易于传变入里，由感冒而发展为肺炎喘嗽，即成为痰热闭肺之里实证。若是患儿原本阳气不足，加之邪气伤阳，则又可迅速并发心阳虚衰之变证，继而经及时救治，回阳救逆，又可以再由虚转实，重回痰热闭肺证，并可发展为儿科危急重症。这就是儿科临床常见的寒热、虚实转化的实例。

四为少阳之气颇为清灵，易于恢复。小儿少阳之质为阳，故生机蓬勃，多种疾病不仅恢复较成人快速，并且预后较成人为佳。例如小儿感冒、咳嗽、泄泻等多数病证不仅发病快，其病愈速度也较成人更快；小儿哮喘、癫痫、阴水等病证虽病情缠绵，但其治疗周期多较成人为短，且多数患儿在发育期治疗后病情稳定性较高，能够减少成年后的发作概率并减轻发作程度。正如《景岳全书·小儿则》所说：“其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤、积痼痴顽者之比。”[12]

3 对临床用药的指导意义

笔者认为儿科临床用药在辨证论治、四诊合参之外必须充分立足于小儿体质的特殊性，因而小儿体质辨证对儿科临床用药具有较大的指导意义。基于小儿少阳之体，笔者提出几点儿科用药原则。

3.1 清补调中 综合考虑小儿阳气的质和量，笔者认为儿科病证需重视清补调中之法。中焦乃气血生化之源，少阳之健旺需要中土之资助，以扶助正气而抗邪，同时也可以有助于阻断疾病传变。但需要注意的是清补当与调中结合，中焦之核心在于中气能自如运转，如此则气血不虞有竭绝之忧，而非单纯补益可以取效。故若临床儿科不见大实之证，则可考虑清补调中。如小儿早熟，临床可用六味地黄丸取效，实为清补清泻之合功。又如丁樱教授认为，当注重饮食因素对小儿外感热病发病及预后的影响，提出治疗要顾护脾胃，重视饮食调理[13]。

3.2 中病即止 由于小儿少阳之体具有脏气清灵、易于恢复的特点，所以用药用方需要严格遵循《内经》“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”“大毒治病，十去其六”的原则。少阳之气稚嫩而多有变动，故虽为大实大热之证，不可大犯，保其阳气；大虚大寒，不可大补，否则反易成实。例如纵然小儿出现热盛风动之证，亦不可过用久用犀角、羚角之品，使用之时或可佐入柴胡、升麻等清透之品。中焦纵有虚寒，参、芪不可重用，仍当缓缓调补，促其自愈，不可壅塞中焦而成实证。

3.3 重视早期诊治 由于少阳之气具有容易传变的特点，且病性容易在寒热虚实之间转化，正如葛国岚等[14]认为，小儿易虚易实、易寒易热，因此儿科各种急、慢性疾病常见寒热错杂，因而医者应当熟悉小儿疾病的传变规律，结合小儿体质，对疾病下一步的转归有所预料，并对用药之后可能产生的病情变化有所预知，因之及时诊治，先证而治之。故用补益的同时，应注意兼以行气，免生中满；在用攻下剂时注意扶正，免耗正气；用温热药时注意病情热化，稍佐以寒凉；用寒凉药时应防止中寒内生，适当伍以温热，此皆属先证而治之例。

4 结语

小儿体质之实质历来颇有争议，正确认识小儿体质，可针对其体质特点选取不同的治疗方案，对小儿疾病预防和预后判断有十分重要的作用。《医门棒喝·六气阴阳论》曰：“邪之阴阳，随人之阴阳而变也。”[15]笔者认为小儿“纯阳体质”和“稚阴稚阳体质”两者分别是对小儿“少阳体质”的不同侧面论述，纯阳以质而言，稚阴稚阳以量而言，少阳虽比较能全面概括其特点，但难以详细论述，而从质和量的角度则能较为清晰地把握小儿几种体质之间的关系，阐明少阳之体的本质，并且指导临床用药。体质之说滥觞于先秦时代的《内经》，而历代医家均有丰富补充，其内涵极为广大，其实质幽微难测。兹非小事，正所谓“闵闵之当，孰者为良”，笔者略述浅见，望有益于来者。