正念疗法在慢性疼痛病人治疗中的应用进展 *

裴菊红 韩春彦 赵 存 彭 贤 豆欣蔓,2

（1 兰州大学护理学院，兰州730000；2 兰州大学第二医院护理部，兰州730030；3 兰州大学基础医学院医学心理研究院，兰州730000）

疼痛已被列入“人类第5 大生命指征”，日益受到重视[1]。慢性疼痛是指持续或间歇性持续3 个月以上的疼痛[2]。据统计，美国和欧洲地区慢性疼痛的发病率为12%～25%，中低收入国家的慢性疼痛发病率更是高达34%～41%[3]。慢性疼痛会影响病人身心功能、干扰日常生活、降低家庭和社会劳动力、增加医疗负担和罹患精神类疾病（焦虑、抑郁等）的风险，从而降低生活质量，对家庭、医疗系统和社会都是一种沉重的负担[4]。2010 年美国在慢性疼痛相关的医疗支出高达5 600 ～6 350 亿美元，约占国内生产总值的4%，超过每年心脏病、癌症和糖尿病三大健康杀手费用的总和[2]。过去20 年，阿片类药物一直是治疗慢性疼痛的主要选择，但远期疗效欠佳，而且有可能造成阿片类药物依赖[5,6]。慢性疼痛的高发病率、高负担、难治性以及阿片类药物依赖危机，引起了学者对辅助治疗或替代疗法的关注。国际疼痛战略工作组(the national pain strategy task force)建议，应该建立多模式、跨学科、以证据为基础，具有针对性的综合管理措施[7]。美国疾病控制和预防中心的最新指南建议，非阿片类药物可作为慢性疼痛的首选治疗方法，但需加强对其他替代治疗方法的研究[6]。研究发现，许多非药物措施可以有效治疗慢性疼痛，包括运动、心理治疗、多学科康复、针灸等，而正念疗法是较为有效的一种。正念疗法(mindfulness-based interventions, MBIs)作为一种新兴的心理治疗方法，通过改变病人对疼痛刺激的感知，提高药物治疗效果或减少药物干预量，进而减轻疼痛[6,7]；同时可疏导心理压力、改善躯体功能、提高生活质量；虽然其并不能够完全消除疼痛，但在治疗疼痛方面效果肯定。MBIs 已经成为越来越流行的一种疼痛自我管理方法。因此，加强MBIs 缓解慢性疼痛作用的研究，具有非常重要的临床意义。国外已有研究证明[8,9]MBIs 可用于多种类型慢性疼痛疾病，并且效果显著。但国内较少将正念疗法用于慢性疼痛病人治疗，本文就MBIs 的概述、作用机制、干预方法和用于不同类型慢性疼痛疾病的现状进行综述，以期为今后国内慢性疼痛病人实施正念疗法提供信息支持。

一、MBIs 的概述

MBIs 最初由Kabat-Zinn 博士于1979 年制定，同时创立了为期8 周的正念减压(mindfulness-based stress reduction, MBSR)课程、减压门诊以及医学、保健和社会正念中心，促进了正念运动的发展[10]。

虽然MBIs 已经成为心理学、神经科学、健康和教育领域的热门话题，而且广泛应用于临床；但缺少对核心概念—正念的清晰定义。虽然不同学者对正念的定义缺乏一致性，但是一定程度上不同的正念定义在心理学上存在重叠。目前被广泛接受的定义是由正念减压疗法创始人Kabat-Zinn 提出，即正念意味着以一种不加评判的态度，刻意的留心于此时此刻，英文原文为“paying attention in a particular way: on purpose, in the present moment, and non-judgmentally ”[10]。

二、MBIs 治疗慢性疼痛的作用机制

慢性疼痛可导致中枢神经系统与疼痛相关的默认网络脑区间功能异常和前扣带回、中扣带回、岛叶及内侧前额叶结构改变，这提示着慢性疼痛不仅是一种复杂的病理生理过程，而且会引起情绪和认知的改变[11]。MBIs 通过多种作用机制来减轻疼痛。首先，正念强调不予评判地专注于当下、开放和接纳，通过正念训练，提高病人对疼痛的接纳，学会与疼痛相处。其次，正念影响记忆的变化，改善抑郁情绪。最后，正念可以改变大脑对疼痛刺激的感知、评价和调控能力，达到缓解疼痛和减少负性情绪的作用[12]。虽然研究显示MBIs 可以有效干预疼痛，也提出了治疗疼痛的可能作用机制，但对于MBIs 治疗慢性疼痛的具体机制尚缺乏清晰和一致的答案。

三、MBIs 治疗慢性疼痛的干预方法

自MBIs 问世以来[13]，已有多种MBIs 方法用于慢性疼痛的治疗。文献报道显示[8,9]，用于治疗慢性疼痛最多见的MBIs 方法是正念减压疗法 (mindfulness-based stress reduction, MBSR)和正念认知疗法(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)。当然也有其他应用“第三波”含有正念的治疗方法，如接纳与承诺疗法(acceptance and commitment therapy, ACT)、较小程度的辩证行为疗法(dialectical behavior therapy, DBT)、来源于MBSR 和MBCT的基于正念的疼痛管理、4 步MBIs 等[9,14]。最近一篇Meta 分析显示[9]，ACT 在改善慢性疼痛病人焦虑和抑郁方面明显优于MBSR 和MBCT。因此，ACT 也是慢性疼痛治疗方法的选择之一。

由于个体之间差异性，MBIs 常常具有高度的可变性；研究人员常常需要有针对性的采取MBIs，这也使得MBIs 缺少统一标准的操作流程。虽然不同的MBIs 干预措施在教学方法上有所不同，但其训练的核心技术都为正念练习[15]。目前最常被引用的正念训练方法主要由Kabat-Zinn 制定的8 周正念减压课程而来。MBSR 是MBIs 中应用最多的一种模式，主要是不同形式的正念冥想练习，包括身体扫描、正念瑜伽、坐式冥想、行禅、有意识的交流练习等；练习的教学时间为8～10 周，每周进行小组会议和每日家庭实践练习30～60 min。MBCT 是将认知疗法的特征与正念减压技术相结合，主要以解决抑郁情绪为主的一种心理疗法[16]。应用于慢性疼痛病人的MBCT 都来源于Teasdale 等[17]开创的MBCT，主要包括身体扫描、伸展和瑜伽、3 min呼吸空间练习、自我观察记录等各种形式的正念练习；教学时间为8 周，每周进行集体干预2 h 和每周5 天家庭练习30 min。MBIs 的力量在于修习和运用中，关键组成部分是练习者应将正念融入日常生活中，以感知他们的当下情感和身体状态。

四、MBIs 在慢性疼痛病人中的应用及效果

1. MBIs 在慢性腰痛中的运用

由于工作和生活方式的改变，慢性腰痛除常见于中老年人的骨功能性疾病外，年轻人群中也越来越多见。据2016 年全球疾病负担研究数据显示，全世界约有5 亿人患有慢性腰痛[18]。慢性腰痛不仅发病率较高，而且目前的治疗方法很难将其治愈。

美国内科医师协会建议[19]，对于慢性腰痛的病人应首先选择非药物治疗，包括运动、多学科功能康复、针灸、正念减压等。MBSR 在慢性腰痛病人的治疗上，国外研究较多。Cherkin 等[20,21]对342名慢性腰痛病人进行了正念减压课程的临床随机试验，结果表明：正念减压组在26 周时腰痛缓解和改善躯体功能方面效果显著，同时减少了疼痛相关用药量；但这种增长并未在2 年随访中得到维持，这表明MBSR 治疗慢性疼痛长期效果有所下降。Morone 等[22]也对慢性腰痛病人进行了为期8 周的正念减压训练，随访6 个月后发现MBSR 能有效改善病人躯体功能和减轻疼痛，但躯体功能的改善并没有持续。此外，Zgierska 等[23]根据病人的适应性，对Kabat-Zinn 的原始课程调整后进行了一项26 周的平行对照随机临床试验，结果显示正念冥想可以明显降低疼痛程度。同时，王晓信等[24]也对慢性腰痛病人进行正念减压练习，结果显示正念不仅增强病人躯体功能恢复、减轻疾病痛苦，还有助于减轻病人的抑郁、焦虑情绪。MBIs 作为一种新的心理治疗方法，可能很难做到对病人和干预者进行双盲研究，但上述研究结果均提示正念治疗组都优于对照组；表明MBIs 不管是单独使用还是与药物治疗联合使用，都可以在短期内有效缓解腰部疼痛。

2. MBIs 在慢性头痛中的运用

慢性头痛是指头痛频繁发作每月超过15 天，且持续3 个月以上的任何头痛，其发病率约为3%～5%[25]。最常见的慢性头痛主要有偏头痛、紧张性头痛等原发性头痛和药物过量使用引起的继发性头痛。慢性头痛会引起病人焦虑、失眠、易醒等症状，严重影响病人的生活。然而，目前常使用单独的生物医学模式治疗头痛，却忽略了头痛与其他慢性疼痛一样，受生理、心理和社会因素的影响；有效的治疗头痛方法，应具有针对性的进行。

MBIs 用于治疗慢性头痛的研究早有报道[26]。一项比较MBCT 和药物治疗慢性头痛有效性的研究发现，正念认知治疗组病人自我效能、疼痛接纳度以及疼痛灾难化认知显著改善[16]。另外，Cathcart等[27]采取基于简化MBIs 的方法，对慢性紧张性头痛病人进行了为期3 周的正念练习，结果表明：虽然MBIs 对头痛的强度和持续时间没有改善，但能够有效减少头痛频率。此外，Grazzi 等[28]对合并药物过度使用的偏头痛病人进行MBIs 和药物治疗效果的比较，结果发现两组病人的头痛频率和药物使用量在一段时间都有类似改善，与基线相比，两组病人的头痛频率平均都减少50%或更多。因此，研究数据表明在降低伴有药物过量使用的偏头痛病人头痛频率方面，单独的MBIs 可能与单独的药物治疗效果相当；另外MBSR 和MBCT 都有可能增强不同类型头痛现有治疗方法的治疗效果。所以，许多专业组织鼓励MBIs 联合药物治疗慢性头痛[29,30]。

3. MBIs 在纤维肌痛综合征中的运用

纤维肌痛综合征 (fibromyalgia syndrome, FMS) 是一种病因不明的以全身广泛性疼痛及躯体不适为主要特征的临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、躯体僵硬感及抑郁、焦虑等精神症状[31]。FMS 目前通常使用抗抑郁药物、镇痛药物等治疗，药物不良反应较大，停药后病情症状易反复。因此，有效的治疗方案应采用多模式方法，以便更好的缓解疼痛、改善心理合并症和睡眠障碍。

既往研究发现，MBSR 比常规护理能更有效的改善抑郁情绪[32]和FMS 相关症状（如疲劳、睡眠障碍、疼痛和生活质量）[33]。然而近期的研究结论却持不同意见。Cash 等[34]对FMS 女性病人进行了一项基于正念减压训练的临床随机试验，其结果显示：正念减压组病人并没有显著降低疼痛强度和改善病人躯体功能，与其他组相比而是显著改善生活质量和睡眠障碍。然而，该结果并未在2 月后的随访中得到维持，这表明MBSR 不会对FMS 病人生活质量产生稳定的影响。而德国的一项临床随机对照试验分析显示[35]，尽管似乎正念减压组病人受益最多，但结论并不支持MBSR 在治疗FMS 方面的有效性。值得关注的是，最近一项为期6 周的在线正念干预研究显示[36]，MBIs 在诊断为并发抑郁症的FMS 病人中独特地发挥更高的有效性；另外一项研究也显示[37]MBIs 有效地减少了FMS 病人焦虑和抑郁情绪，并提高了参与者控制愤怒的能力，而且该结果在随访3 个月中持续存在。因此，就目前的研究结果来看，虽然MBIs 在治疗FMS 病人疼痛方面存在不同结果，但在改善与FMS 相关的心理合并症和生活质量方面效果显著。

4. MBIs 在类风湿关节炎中的运用

类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，影响着全球约1%的人口，以关节疼痛、僵硬和关节破坏为主要特点，不仅病情反复、致残率高，而且常伴有抑郁、焦虑等心理障碍。因此，类风湿关节炎的治疗任重道远[38]。

最近的一项系统评价和Meta 分析结果显示[39]，虽然在改善类风湿关节炎病人疼痛强度方面，正念组和控制组差异无统计学意义，但MBIs 却可以有效改善病人的心理障碍。同时，Zangi 等[40]对炎性风湿关节疾病病人进行了一项基于正念干预的随机对照试验，其结果表明，正念干预可以改善病人心理困扰和疲劳状态，并且该结果在12 个月的随访中持续存在，但正念干预并没有降低病人疼痛强度。然而，Shadick 等[41]研究却显示MBIs 能够明显改善类风湿关节炎病人的疼痛强度和躯体功能。此外，Fogarty 等[42]也对类风湿关节炎病人进行了为期8 周的正念减压训练，研究结果显示正念减压可以降低病人的疼痛强度。尽管在MBIs 用于类风湿关节炎治疗疼痛强度上研究结果尚存在不一致性，但在治疗类风湿关节炎病人心理合并症方面效果肯定。因此，MBIs 可作为治疗类风湿关节炎病人的辅助疗法之一，特别是针对共患抑郁或焦虑的病人。

5. MBIs 在慢性肌肉骨骼疼痛中的运用

慢性肌肉骨骼疼痛是指一类超过3 个月的慢性疼痛疾病，主要发生在肌肉、骨骼、关节、软组织或肌腱等部位[43]。随着人口老龄化和各种创伤因素的增多，慢性肌肉骨骼疼痛的发病率越来越高；虽然慢性肌肉骨骼疼痛不影响病人生命，但反复疼痛严重影响病人生活质量和工作能力，而且增加罹患其他慢性疾病的风险和容易引起心理障碍[44]。然而，由于现有治疗手段的效果有限，急需找到一种安全有效的治疗方法。

虽然MBIs 单独用于慢性肌肉骨骼疼痛的研究较少，但一项基于正念的疼痛管理计划对肌肉骨骼疼痛病人心理健康状况的心理生物学相关性研究显示[45]，基于正念疼痛管理组病人在疼痛管理、对疼痛感知控制和心理健康方面优于控制组。此外，一项比较正念减压、按摩和常规护理对慢性肌肉骨骼疼痛病人有效性的随机对照试验显示[46]，与常规护理组和按摩组相比，正念减压组不仅可以有效改善病人心理障碍，而且其效果持续时间更久。虽然目前仅有少量研究证明MBIs 治疗慢性肌肉骨骼疼痛的有效性，但早期有研究显示[13]，MBIs 可改善任何类型慢性疼痛病人疼痛强度和躯体功能。因此，MBIs 用于慢性肌肉骨骼疼痛的治疗值得进一步研究。

五、总结与展望

当前较多的国内外研究结果表明，MBIs 可以有效帮助特定慢性疼痛病人（如慢性腰痛、慢性头痛、纤维肌痛综合征、类风湿关节炎）缓解疼痛、改善心理健康、减轻抑郁、焦虑情绪；但是对于改善躯体功能方面存在不一致；而且也有研究提出，29%的MBSR 病人出现暂时性的疼痛增加[20]。MBIs作为治疗慢性疼痛的一种有潜质的非药物方法，其不会引起药物不良反应，但却存在研究结果的非一致性；这可能与研究人群的样本数量偏小、人群对疼痛的耐受性和敏感性不一致、个体对MBIs 接纳和依从性不同、基础疼痛的等级是否一致等诸多因素密切相关。虽然MBIs 的临床运用疗效尚存在差异，而当前有效性的疾病种类较少，甚至部分疾病（如骨关节疼痛）存在无确切疗效等现象[47]；但是全球慢性疼痛病人数量众多，且疾病所致的身心负担和社会问题严重，单纯药物治疗作用有限；这些人文和社会因素均决定着MBIs 拥有着广阔的研究空间。

但总体上讲，目前关于MBIs 用于慢性疼痛的研究尚存在一些不足。本研究认为，未来还需从以下几方面改进：第一，制定针对性的MBIs 方案，根据疾病特点给予适当调整；明确干预者资质，并深入研究MBIs 联合其他治疗措施治疗特定慢性疾病的最佳组合方案。第二，深化质性研究和纵向研究，包括延长随访时间，增加与其他疗法的横断比较研究，提高试验设计严谨性（如明确正念课程结束后坚持练习和正念修习要领掌握人员情况等），为MBIs 治疗特定慢性疼痛的有效性提供充足的证据。第三，增加样本量，明确病人的依从性，记录MBIs 用于不同慢性疼痛类型的效果和试验中共存条件和因素，评估不同条件和因素的影响，最大限度提纯MBIs 对不同类型慢性疼痛的实际益处。第四，构建标准化的结局评估指标，包含对病理生理机制的影响及对病人的危害。

此外，除以上问题需要解决之外，仍有一些理论上的挑战可能会阻碍MBIs 治疗慢性疼痛的进展。这些理论包括围绕正念构造本身缺乏明确性，MBIs 干预机制的有效证据，以及如何优化MBIs相关干预过程。因此，为了更好的指导未来基于正念的治疗方法的开发和应用，需要国内外学者深入MBIs 研究，进一步整合现有的正念结构，提高试验设计严谨性，使更多慢性疼痛的病人受益于MBIs[48]。