“以器官系统为中心”的药理学课程整合实践探索与思考——以安徽医科大学为例

吴文宁，金 娟，董六一

(安徽医科大学 基础医学院， 安徽 合肥 230032)

传统的生物医学模式下的医学教育，遵循学科为中心的原则，实行先基础学科，后临床学科，再临床实践的三段式培养模式。该模式强调各学科知识的完整性与系统性，教学方式上以填鸭式的讲授为主。长期以来，传统的医学教育模式广泛应用于各大医学高校，对我国医学人才的培养起到了积极作用。但是该教育模式割裂了学科间的联系，造成了学科之间内容的重复，基础与临床的脱节，不利于学生自主学习和临床实践能力的培养。随着社会的不断进步，医学科学也在快速的发展，其教育模式也由原来的生物医学模式逐渐开始向生物-心理-社会医学模式发生转变，以学科为中心的课程教学方式显然已经不能满足当前医学人才培养的需求，医学课程的教学改革已迫在眉睫。近几十年来，国内外很多医学院校进行的医学课程整合已日趋完善，弥补了传统医学教育模式的诸多不足，然而国内课程整合教学改革处于起始阶段，尚存在一些问题和不足，本文将结合国内外医学课程整合的现状，分析我校课程整合模式下的药理学教学实践与存在的问题，为药理学更好地融入基础医学课程整合提供参考。

一、课程整合：医学课程改革的新趋势

“以器官系统为中心” (organ-system-based curriculum，OSBC)的医学课程整合模式最早由美国Case Western Reserve大学医学院于1952年提出实施，并取得了巨大成功。该模式以器官、系统为中心，打破学科界限，将各个基础学科知识重新组合，实现多学科知识的融会贯通，很大程度上提升了学生的自主学习能力，综合思维能力和临床实践能力，符合现代医学生综合素质培养的基本要求[1]。随后加拿大麦克玛斯特大学医学院在1969年提出以学生为中心的“基于问题式教学”(Problem Based Learning，PBL)模式；哈佛大学医学院在1985年建立了“新途径”医学课程体系[2]；在1993年爱丁堡召开的世界医学教育高峰会议上，“以器官系统为中心”整合课程得到了全面推广，近1/3的美国医学院校实施了医学课程整合，展现了独具特色的教学效果[3-4]。

随着国外新的医学教育模式的全面推广，国内一些医学院校也开始了课程整合改革的探索。香港大学医学院于1997年率先开展了以器官系统为主线的课程整合改革[5]。随后，华中科技大同济医学院、浙江大学医学院、北京大学医学部、上海交通大学医学院等多所医学院陆续开展了各具特色的课程整合改革[6]。安徽医科大学从2013年开始，在临床医学专业的2个小班进行了课程整合改革的探索，将基础学科遵循先宏观后微观，先形态后机能，从正常到疾病再到治疗的原则，整合为基础医学导论、感染与免疫系统、心血管系统、神经和精神系统等12个系统模块[7]。虽然多数医学院校在借鉴国外课程改革经验的同时，结合自身的特点进行了不同形式的以器官系统为主线的课程整合，可谓百家争鸣，也取得了很好的教学效果，但由于起步较晚，除少数院校整合课程模式相对成熟外，多数院校的课程整合改革目前仍然处于探索阶段。

二、药理学课程整合：“以器官系统为中心”的实践探索

药理学是连接医学基础学科和临床学科的桥梁学科，它是在掌握生理、病理生理、生物化学等学科知识的基础之上，研究药物机体相互作用规律的一门学科，它也是医学与药学之间的联系纽带，同时还是医学生在校期间学习的唯一一门药学相关的课程，在整个医学教育过程中占有重要地位。安徽医科大学自2013年实施课程整合改革以来，药理学的教学也随之发生改变。

(一)教学理念的变革：“以器官系统为中心”取代“学科中心”

传统的医学教育模式将器官系统的结构功能、生理病理及药物治疗以学科为中心割裂开来，形成各自独立的课程来进行学习，各学科强调各自的重难点而相互联系较少，这加重了学生的学习负担，同时也不利于学生对医学知识系统把握，并且历时较长，对已学习的基础学科知识有所遗忘；这种情况下，以学科为中心的药理学教学容易造成被动式的满堂灌现象，难以起到承接作用，造成基础与临床脱节。新的医学教育模式以器官系统为中心，将各学科知识从结构功能、正常疾病，再到药物治疗有机融合在一起，减轻了学生的学习负担，激发了学习兴趣和自主学习能力，有利于医学知识的整体把握和分析、解决问题的培养，对桥梁学科的药理学教学尤为重要，也是新形势下以学生培养模式的必然趋势。

(二)教学内容整合：构建基于器官的模块化知识

为了更好地实现药理学与其他各个基础学科内容的有机融合，在内容的编排上，将药理学总论部分放到医学导论模块，将抗菌药和抗寄生虫药放到感染与免疫模块，其他各论部分根据内容放到心血管、神经、呼吸、消化等相应其他9个系统模块当中，组织授课经验丰富的老师自编教学讲义，总的授课学时基本和传统医学教育模式相当。并对有些内容编排作了调整，如除极化型肌松药和非除极化型肌松药在药理学课程中属于神经系统内容，在整合课程体系下，它又属于运动系统知识体系，而运动系统模块教学安排在神经系统模块之前，因此，我们将这部分内容调整到运动系统讲授，尽量做到各器官模块知识的系统性，利于学生理解和掌握。

(三)教学模式变革：开展基于问题的学习(PBL)

原有教学模式注重学科的独立性，这种课程体系下，学生们经常是学了这科，忘了那科，学了前面，忘了后面。课程整合后，在进行某系统模块的药理学相关知识讲解时，由于学生刚刚学习了器官的生理、病理生理等相关内容，不必再像以前一样去复习回顾器官的生理功能、疾病的发病机制等，节省了大量的时间，以前因学时限制未能很好进行的病例教学得到了极大的施展，同时在部分知识点如抗高血压药物、抗心绞痛药物等开展了PBL教学模式。新的教学模式下，我们以案例、问题为线索，从生理(正常)到病理(异常)再到药物治疗，将各相关学科知识很好的融合在一起，有效的加强了不同学科间知识的联系，将器官系统整体学习的概念很自然地植入学生脑中，有利于综合思维能力的培养。

(四)教学方法变革：基础与临床的融合

在以往传统的药理学教学中，由于授课老师不是一线的临床医生，讲授内容主要集中于课本的理论知识以及相关的研究进展，对临床实际用药了解很少，这也是造成基础与临床脱节的一个重要原因，已经不能适应新的医学教育模式的需求。为了解决这一问题，更好地完成新教育模式下药理学教学，我们教研室陆续邀请附属医学院的呼吸科、心血管科、神经科、消化科等临床科室经验丰富的医生，给我们的授课教师做了一系列的讲座和学术交流，包括相关疾病的临床表现、发病机制、临床用药及注意事项等。另外，针对近些年很多只有药学背景而无临床医学背景的入职老师，学院要求他们必须去临床科室轮转1年。这些措施有效地更新和完善授课老师的知识体系，增加了他们对疾病的认识，讲解起来不再是枯燥无味的理论知识，而是有血有肉的将基础知识贯穿于临床疾病应用中，从而更好地在药理学教学特别是病例教学和PBL教学中发挥指导和引领作用，避免了基础与临床的脱节，取得了良好的教学效果。

(五)教学评价的变革：由结果性评价转向发展性评价

在传统的以学科为中心的医学教育模式下，学生的考试成绩往往被作为教学效果的主要评价指标，但考试成绩在很大程度上只能说明学生对药理学知识的掌握情况。考得好不代表学得好、教得好。以器官系统为中心的医学教育模式注重学生综合能力的培养，因此，我们的教学评价也由结果性评价转向发展性评价。我们既考察学生对药理学知识的掌握情况即传统的理论课考试成绩，也通过案例分析来考察学生分析解决问题的能力(即对药理学知识的应用能力)，还通过实验考察学生的实践动手能力。另外，我们还通过问卷调查将学生对授课的满意度作为教学效果评价的指标之一。这种新的教学评价模式利于学生综合能力的培养。

三、药理学课程整合改革：教学成效与问题反思

(一)“以器官系统为中心”的药理学课程整合改革成效

1. 提高了教学效率

在旧的教学模式下，尽管同学们在学习药理学课程之前，已经完成了绝大多数医学基础课程的学习，但为了帮助他们更好的理解药物的作用和临床应用，我们在授课时还要花一定的学时去温习相关基础学科的知识。 基础医学课程整合避免了药理学教学过程中其他相关学科内容的重复，节约了大量时间用于教学模式和方法的创新，极大提高了药理学的教学效率。

2. 提高了教学效果

和传统模式教学下的临床医学专业学生相比，基础医学课程整合教学模式下的学生在知识掌握的系统性、案例的分析能力以及药物处理方面明显优于前者；另外，课程整合教学模式下学生对教学内容和教学模式满意度也比传统教学模式高，药理学的教学效果在课程整合模式得到了有效的提高。

3. 提高了学生的学习兴趣和综合能力

和传统的教师主讲，学生被动接受的教学模式相比，整合课程模式下病例教学、PBL教学等新的教学模式和教学理念极大激起了学生学习的兴趣和能动性，从被动的接受到主动发言、讨论分析，学习效率明显提高；以病例为引线，系统地将各科知识以器官为中心有效地融合在一起，从生理到疾病再到药物治疗，形成基础与临床的无缝对接，提高了学生综合分析问题、解决问题的能力，利于新形势下医学生的培养。

(二)“以器官系统为中心”的药理学课程整合改革的几点思考

我校的基础医学课程整合改革虽然借鉴了国内外一些医学院校的成功经验，取得了一定的教学效果，但由于起步较晚，在药理学的整合和教学方面有很多地方还不成熟，需要去思考和解决。

1.遵循规律，优化整合课程教材

鉴于目前国内还没有统一的器官系统整合教材，我校在教学中使用的是授课老师们参照原有教材自己编写的讲义，受自身学术水平的影响，又无权威整合课程教材借鉴，这些自编讲义内容很大程度上是原来各学科知识的简单拼凑，没有做到真正内容上的融合，不利于课程整合改革的推进。为了保障器官系统为中心的教育模式取得更好教学效果，必须形成统一的权威性的课程整合系统教材。建议：(1)邀请国内各学科领域有威望的专家以及有丰富教学经验的一线教师，集思广益，编写统一的整合课程各系统的教学大纲；(2)根据教学大纲，在参照原有教材的基础上，将各学科知识内容按系统重新组合，有些内容在不同系统均有呈现，且存在讲授次序问题，必须予以纠正，如β受体阻断剂在原药理学教材中先出现于传出神经系统，后又出现于心血管疾病中的应用如高血压、心律失常、心绞痛等，且对其只做了简单的描述。但在新的整合课程模式下，心血管系统先于神经精神系统开课，如仍然简单的按照之前的教学内容编排顺序，学生势必难以理解和接受，必须要先将这部分内容融合到心血管系统。(3)系统模块中各学科的知识内容应避免简单的拼凑，甚至重复，要做到真正意义上的融合。统一的、权威性的整合课程教材是新型教育模式有效开展的基础。

2．加强学习，提升师资教学水平

教师是医学教育实施的主体，教师的知识结构、教育理念、对教育模式概念的理解程度是顺利开展教学任务，取得良好教学效果的关键所在。而现阶段参与整合课程授课的大多数老师对新的教育模式概念的理解还不够透彻，甚至沿袭以前各自为政的状态，只熟悉本学科的知识点，甚至对整合模式下其他学科的知识点的掌握还停留在学生时代，这对整合课程教学改革是及其不利的。因此，授课教师的自身水平需进一步提高。一方面，参与整合课程教学的老师应进行专门的培训学习，最好是去国内外器官系统整合课程开展比较好的院校去进修学习，亲身体验新的教学模式带来的成效。加深对新的教育模式理念的理解，树立正确的整合课程教学理念；另一方面，授课教师不能仅局限于本学科的知识体系，除了药理学的内容外，还应经常跟随其他学科老师随堂听课，对解剖、生理、病理生理的知识加深印象，以此完善自己的知识结构；另外，多和临床医生交流，丰富自己的案例数据库。这样才能在新的教学模式下从解剖形态、生理功能到病理过程，再到药物治疗，将各学科内容完美地串在一起，达到真正的融会贯通，进而将这一思维理念运用于教学当中，引领学生综合分析解决问题的能力。

3．统筹管理，深化课程整合的程度

目前我校新教育模式下药理学课程整合仅限于部分临床医学专业基础医学课程的理论课，对其他专业、实验课以及临床课程没有做相应的整合。更深层次的课程整合是实现全面教改的必经之路。首先，合理开展药理学实验的课程整合，以提高学生综合分析能力及动手能力。华中科技大学同济医学院很早就将药理、生理及病理生理三门课的相关实验进行融合，形成多学科交叉设计性综合实验，在理论课教学后期开课，取得了良好效果，值得借鉴[8]；其次，逐渐在所有五年制临床医学专业开展药理学课程整合改革，并向麻醉学、口腔学、护理学等专业推广扩散；再次，充分利用药理学桥梁纽带的作用，有计划的开展基础学科和临床学科的整合；最后，建议学校成立专门的整合课程管理机构，加强各系统模块之间的联系，收集并及时协调解决教学过程中遇到的问题，为整合课程的顺利开展提供制度上的保障。

4．多措并举，完善教学效果的评价

课程整合改革的成败最终需要靠教学效果来检验。学生在今后工作岗位的胜任与否情况无疑是最好的客观评价指标，而在短期内，教学效果的评价依然与学生的成绩挂钩。虽然在新教育模式下我们将学生成绩范围从单纯的考试成绩扩展到了综合能力的考察，但还不健全。因此，未来我们要建立更全面的“形成性评价体系”，通过设计具体的指标全方位考察学生的自主学习能力、学习积极性、知识的掌握情况、分析解决问题的综合思维能力，对新知识的掌握及运用的能力，团队协作能力等；同时通过教学督导评价、学生网评和纸质问卷等多方位评价体系对整合课程教学效果做出一个合理评价。使学生从被动接受评价转变成评价的主体和参与者，真正达到通过课程整合改革培养基础知识扎实、综合能力过硬的新型医学人才的目的。

四、结语

以器官系统为主线的课程整合强调以学生为中心，注重综合思维能力、临床实践能力和创新思维的培养，已成为未来医学教育的主流趋势。作为桥梁学科，药理学教学在我校开展的基础医学整合课程改革中也实现了转变、调整和完善。虽然目前还存在一些问题，但是随着教学改革的不断深入，这些将会逐渐得到解决，为新形势下医学人才的培养提供基础保障。