脱贫攻坚背景下咸宁市农村贫困妇女健康扶贫路径研究

阮 芳，熊昌娥，陈海莲，张继萍，余志娟，袁 艳，刘于思

(1.湖北科技学院，湖北 咸宁 437100；2.咸宁市妇女联合会，湖北 咸宁 437100)

“贫困女性化”是全球反贫困战略需应对的世纪难题，而在我国现有建档立卡贫困人口中，妇女占 46.5%，帮助贫困妇女脱离贫困是打赢脱贫攻坚战、保证如期全面建成小康社会的内在要求，是男女平等的基本国策在扶贫开发工作中的体现。贫困妇女的脱贫质量成为衡量精准扶贫成效的关键因素。而性别差异化的行为准则要求和经济条件的约束导致家庭卫生资源的分配倾向于男性，女性的健康需求常被忽略，从而影响到女性的健康水平和卫生公平。通过健康扶贫可以有效地降低农村贫困妇女的脆弱性，有利于保障农村女性的基本健康权利，推进基本公共服务均等化进程。而咸宁农村贫困妇女健康扶贫政策的有效实施有利于巩固“精准扶贫”的脱贫效果，也有利于进一步推动“健康咸宁”“乡村振兴”重大战略部署的发展。

一、咸宁市农村贫困妇女健康贫困现状

(一)农村贫困妇女健康状况不容乐观

1.农村贫困妇女健康需求较大

2017年末咸宁市户籍总人口304.01万人，包括男性159.25万人，女性144.76万人，其中农村女性人口数102.56万人[1]，占全市女性人口的70.85%，农村女性的健康决定了咸宁市女性的整体健康水平。而女性的健康水平不仅受自身身体结构和孕育子女问题的影响，还受自然环境、经济条件、职业、家庭、营养、文化水平等多种因素的影响，这些因素直接作用于女性健康，而农村贫困妇女表现尤为突出。据2014年全国妇联对贫困妇女生存状况调查显示，贫困妇女的健康状况普遍较差，有85%的贫困妇女患有不同种类的疾病，整体而言，农村贫困妇女健康需求大，但受到经济条件、地理因素、思想意识等多因素的影响，相当比例的女性选择不就医或少就医，使得自身疾病恶化或反复。

2.农村贫困妇女健康素养较低

国家卫健委监测结果显示，城乡居民健康素养水平稳步提升，由2012年的8.80%上升到2018年的17.06%。从城乡分布来看，城市居民健康素养水平(22.44%)高于农村居民(13.72%)。从地区分布来看，中部地区居民健康素养水平为13.51%[2]。咸宁市地处中部，农村居民健康素养水平仍低于农村地区和全国的平均水平，而农村贫困妇女，特别是重病、大病患者健康素养低问题更为突出。根据2017年底咸宁市妇联对本市农村“两癌”妇女的调查，绝大部分的患病妇女不了解“两癌”相关的预防保健知识，超过一半的患病妇女不知道当地的医疗机构是否开展了相关的健康教育，接近一半的妇女最近未获得“两癌”早期检查的相关信息[3]。咸宁农村妇女仍然缺乏健康意识，对与自身健康密切相关的信息不关注，也缺乏获取、理解和应用健康信息的能力。农村地区贫困人口综合性健康素养的低下，直接导致精准健康扶贫无法跟上计划脚步[4]。

(二)咸宁市妇女卫生资源和健康服务能力有限

近年来，咸宁市妇女健康服务能力得到有效提升，妇女保健水平不断提高。2017年咸宁市孕产妇死亡率12.11/10万，低于16/10万省定目标值；婴儿死亡率2.23‰，低于8‰(省定目标值)[5]；妇幼保健院(所、站)诊疗人数78万人次[1]。2017-2018年咸宁市共争取中央预算内投资卫生项目7个，其中包括咸宁市妇幼保健院儿童医院业务楼建设；利用政府债券项目，积极推动村卫室改扩建工作，基层医疗机构服务能力进一步加强。2018年末全市共有卫生机构1 340个，其中妇幼保健院(所、站)7个；卫生机构人员数22 070人，妇幼保健院(所、站)执业医师(含助理医师)442人，注册护士519人；卫生机构床位数14 657张，其中妇幼保健院(所、站)床位数966张；医疗卫生机构诊疗人数1 393万人次，每千人拥有床位数5.76张，每千人拥有专业卫生技术人员6.94人[6]。

但总体而言，妇女卫生资源仍然有限，基层妇女健康服务能力有待进一步提升。资料显示，2007-2015年我国城乡间妇女卫生资源配置越来越不均衡，更多的优质妇幼资源向城市集中，加大了城市和农村妇幼医疗水平的差异，基层妇幼机构的衰退进一步影响了农村妇女公平获得基础卫生资源和保障性医疗服务的权利[7]。咸宁市近年来在医疗卫生事业上虽加大了投入，但市、县政府对各级公立医疗机构投入的经费占医疗机构能够支撑正常运行经费的比例不到10%，公立医院的政府投入经费有限。其次，分级诊疗等配套改革进展仍然缓慢，咸宁市优质医药资源都集中在市县级。2017年10月咸宁市卫计委统计数据显示，当年全市医疗收入2.873亿元，其中基层医疗机构和妇幼院(所、站)收入只有0.497亿元，基层医疗服务能力还比较薄弱，优质的医疗资源未下沉到基层。另外，妇幼医疗人才缺乏问题突出，医务工作者的积极性还不高。

(三)农村贫困妇女健康不公平现象相对突出

农村贫困妇女健康不公平现象较为突出，在医疗资源配置、卫生服务利用、卫生筹资等方面存在不公平，而当前全球疾病负担与健康不公平多源于社会决定因素的差异[8]。调查显示，在家庭经济条件有限情况下，家庭资源分配存在明显的不公平现象。家庭会优先满足孩子、老人和丈夫的营养、健康和教育需求，而承担家庭多个角色的女性，其需求则理所当然的被忽视，这也导致了女性在健康状况、家庭营养分配和生育责任上的不平等。除了家庭内部存在着男女性不平等现象以外，还存在着城乡地域间的不平等，农村贫困妇女其健康状况不仅低于当地男性，也低于城镇妇女。处于弱势地位的农村贫困地区妇女受性别和地域不公的限制，在出现疾病时往往采取“小病拖、大病扛”的消极应对方式，深陷贫困-疾病-贫困的恶性循环[9]。再加上我国医疗费用的急剧上涨，低收入女性没有能力获得需要的医疗服务，也经常陷入健康支出贫困的困境。因此，农村居民特别是农村贫困妇女健康贫困困境的消除应成为农村卫生改革与发展的优先战略。

二、咸宁市农村贫困妇女健康扶贫现状

(一)咸宁市健康扶贫工作取得了一系列成效

据湖北省扶贫办统计，随着咸宁市扶贫开发一系列工作的进行和脱贫攻坚力度的加大，截至2018年底，咸宁市贫困发生率降至1.06%，崇阳县、通山县2个省定贫困县达到贫困县退出的标准和条件，退出贫困县序列。目前，咸宁市建档立卡贫困人口数尚有23 010人，1个贫困县尚待摘帽，12个贫困村有待出列。

2017年，咸宁市因病致贫的人口52 189人，占存量未脱贫人口比例高达48.85%，因病致贫、因病返贫仍是导致我市广大人民群众贫困的主要原因。市委市政府高度重视健康扶贫工作，成立了精准扶贫医疗保险工作组，精准扶贫建档立卡人员全部核定参加扶贫补充医疗保险，参保覆盖率100%。全市建立了“基本医疗+大病保险+扶贫补充医疗保险+民政医疗救助+慈善救助”五位一体的健康扶贫工作机制。精准扶贫补充保险实施兜底保障，取消已脱贫和未脱贫分类，已脱贫人口同等享受政策待遇，将门诊特殊慢性病医疗纳入健康扶贫医疗救助“一站式、一票制”即时结算，让农村贫困人口享有更多实惠[10]。全市均启用了家庭医生签约服务管理信息系统，截止至2017年底，全市共组建家庭医生签约服务团队659个，签约贫困人群197 569人，签约率为93.7%[11]。

(二)妇女扶贫助力健康扶贫攻坚

在湖北现有的建档立卡贫困人口中，妇女占45.3%，妇女既是脱贫攻坚的工作对象，也是脱贫攻坚的重要力量[12]。湖北省妇联与省扶贫办于2015年联合制发了《“巾帼脱贫行动”实施方案》，提出了健康脱贫的行动方案和计划。咸宁市2012年启动农村妇女“两癌”免费检查，2015年制定并实施了《咸宁市幕阜山区贫困妇女“两癌”免费检查实施方案》，截至2017年底争取农村“两癌”贫困妇女救助资金296万，对精准扶贫建档立卡户中农村“两癌”贫困妇女实行每人1万元的救助。2018年市妇联联合中国人寿咸宁中心支公司下发了《关于在全市“两癌”免费检查妇女中推广“女性安康特定疾病保险”工作的通知》，向市委市政府建议将“女性安康保险”纳入政府购买服务。2018年，嘉鱼县委县政府为全县5 344名贫困妇女购买一份女性安康特定保险，经费共计133 600元，为贫困女性健康保驾护航。

同时，咸宁市进一步加强贫困地区妇女健康教育。2018和2019年市妇联分别联合市妇幼保健院、湖北科技学院、咸宁市健康政策与管理研究创新团队在全市开展健康教育、义诊进乡村行动，将“健康大篷车”开进各个县市区，举办以“关爱女性，预防两癌”为主题的健康知识巡回宣讲活动，大力宣传和普及妇女健康知识，引导广大妇女树立正确的健康观和疾病观，不断提升健康素养，减少因病致贫机率。

(三)妇女健康精准扶贫面临挑战

目前，妇女脱贫已受到各级政府高度重视，政府强调了妇女在脱贫攻坚战中的重要作用，但针对性的政策仍然比较少。我国妇女扶贫政策体系是以经济脱贫为核心，覆盖包括女性健康的各领域，当前相关政策强调在落实已有扶贫政策时体现性别平等，部分保障健康及合法权利的政策向女性倾斜，但专门针对妇女的扶贫政策措施不足，在实际执行时效果不佳。农村贫困妇女特别是单亲母亲、残疾妇女、长期患病妇女等脱贫难度更大。调查显示，咸宁市宫颈癌和乳腺癌妇女医疗费用较高，疾病经济负担重，相当多的妇女陷入贫困状态，健康精准扶贫面临挑战[3]。咸宁市目前的扶贫政策和实施项目仍主要围绕家庭为基本的扶持单位来进行设计，政策和项目设计的假设条件是当家庭脱贫后，其成果能自动而又公平地惠及所有家庭成员，但事实上，越是在贫困的地区，家庭和社区对女性的内部歧视可能越严重，患病妇女的贫困化程度可能越深。现有的健康扶贫政策和措施缺乏性别意识，在扶贫政策和项目的具体实施过程中对贫困妇女的关注不够，农村贫困妇女扶贫政策和措施的可获得性和适用性上显得尤其不足。

三、咸宁市农村贫困妇女健康扶贫的实践路径

(一)加大贫困妇女健康服务有效供给

增加政府对基层妇女卫生经费的投入，加强农村贫困地区妇幼保健机构建设，提高基层卫生人才待遇，继续实施大学生村医培养政策，改善妇幼卫生基础设施和人力资源短缺的状况。加强县域医共体建设，加强贫困地区县级医院基础设施建设，提升妇产科等相关科室的诊疗能力，完善市、县、乡妇幼医疗卫生服务体系，提升乡镇卫生院和村卫生服务能力，进一步筑牢妇幼健康服务网底。

(二)推进妇女重大公共卫生服务项目，加强对患病贫困妇女的救治保障

拓宽筹资渠道，继续加大农村贫困地区妇女宫颈癌和乳腺癌防治资金投入，咸宁市农村妇女“两癌”筛查项目覆盖所有贫困地区，并进一步向城镇贫困妇女延伸。通过“基本医保+大病保险+精准扶贫补充医保+医疗救助+疾病应急救助+商业健康保险+慈善救助”七位一体的健康扶贫工作机制的进一步落实，加强对患大病、重病、长期慢性疾病贫困妇女的救治，构建“一站式、一票制”精准扶贫医疗保险保障体系，切实减轻医疗费用负担，有效防止由于疾病而致贫返贫滞贫。继续扩大城乡居民医疗保险覆盖面，稳步提高筹资水平，将妇女常见病、多发病门诊费用纳入医保报销范围。

(三)开展健康知识进乡村行动，提升农村妇女健康素养

加强健康知识进乡村的频率、深度和力度，健康教育工作者根据各地实际，采取集中和分散的形式定期或不定期的将通俗易懂的健康知识、宣传资料送入妇女家中，对农村妇女的常见病、多发病相关问题进行解答，进一步引导贫困妇女建立和逐渐增强健康意识，改变不良的生活方式和行为习惯，进一步增强其健康技能，做好疾病的预防和保健。联合妇联、医疗机构、医学院校以及其他社会力量，进一步将基层妇联工作人员、村干部、乡镇卫生院医务人员培养为健康教育骨干，在贫困地区将健康教育工作常态化，不断提高贫困农村妇女的健康素养。

(四)将社会性别意识纳入扶贫政策

将社会性别问题分析作为扶贫开发政策调整的基本原则之一，在扶贫开发中注意落实妇女获得各种扶贫资源、经济和社会资本的机会和权利，在制度建设中，加强贫困人口内生动力和能力的培养，有倾向性的关注贫困妇女的基本需求，特别保证为贫困妇女提供基本的卫生保健服务和相关服务。在扶贫开发监测评价中，建立和使用适当的性别敏感指标，加强在妇女教育、经济机会、健康等方面的运用。从性别视角加强贫困治理，妇女脱贫、贫困妇女的健康扶贫应真正进入政府扶贫政策决策主流，现有的健康扶贫需要在对象识别、措施分类上具体而行，采取有针对性的农村妇女健康扶贫措施。