曹志群从中焦脾胃论治溃疡性结肠炎的经验

李 娅 曹志群△ 王永森

1山东中医药大学，济南 250014

2山东中医药大学附属医院消化内镜诊疗科，济南 250011

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种病因尚不十分明确的慢性非特异性炎症性疾病，病变局限于大肠黏膜及黏膜下层，多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠[1]。本病可见于任何年龄，但以20～30岁最为多见，病程漫长，常反复发作。根据临床表现，可归为中医学“肠风”、“脏毒”、“痢疾”等范畴[2]。曹志群教授系山东中医药大学临床医学院中医内科教研室主任、山东中医药大学附属医院内科副主任及消化内镜诊疗科主任，博士研究生导师，从医30余年，对脾胃系统疾病诊疗有着极为丰富的临床经验，尤其对于溃疡性结肠炎的治疗见解独到，收效甚好。

曹师认为，本病病位虽在肠道，但与脾胃生理功能失常关系密切，正如张景岳所言：“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾胃为后天之本，气血生化之源，是以五脏之中皆有脾气。脾胃居于人体中焦部位，是人体气机的枢纽，对全身脏腑气机起调节作用。黄元御在《四圣心源》中说到：“中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”若患者平素脾胃气虚，或肝郁脾虚，或脾阳不足，而致中焦枢机不利，脾不升清，胃不降浊，气机升降失常则大肠传导失司，气血凝滞不畅，脂膜血络损伤，肉腐血败，壅滞成脓，内溃成疡[3]。曹师由此方向着手，综合运用升降、补消、寒热等方法遣方用药，使脾胃之气机升降如常，水谷精微得以运化输布，肠腑通降功能恢复正常，气血调和，则便脓血自愈。吾有幸跟随曹教授学习，现将其临证经验简要总结如下。

1 升降

UC患者多以腹泻、黏液脓血便为主要特征，常伴阵发性结肠痉挛样疼痛，伴里急后重，排便后可获缓解。曹师认为本病可从气机逆乱着手考虑，脾脏清阳之气不升，水谷精微无以运化输布，反从大便而出，正如《素问·阴阳应象大论篇》云：“清气在下，则生飧泄”。在此类中焦气机逆乱病证的治疗方面，曹师常用黄芪30～75 g配伍桔梗12～18 g，屡获良效。桔梗作为舟楫之用，使黄芪补气升提之效得以更好发挥；再合葛根、木香之属，葛根升药之性也，发散而升，可升阳止泻；木香为通行三焦气分之主药，与砂仁同为辛香发散之属，二者合用以调达中焦枢纽气机。脾阳上升如常则肝气随脾阳之枢机而升，肝气得以条畅，则肝中相火不致下迫大肠，故里急后重之感自缓。《医学衷中参西录》中记载，石榴味涩性微凉，其皮中之液最涩，故善治大便滑泄、久痢不止，且味酸能敛戢肝火。若患者痢久体虚，可加人参9～12 g以补其元气。

2 补消

补，即健脾、补肾；消，即消除因脾肾不足、气化失调而产生的痰湿、瘀血等病理产物。患者初期或因脾气虚弱，运化无力，致痰、湿、瘀等病理产物与气血相搏而发病，对这类平素体弱患者，曹师常用四君子汤以健脾益气、培补中焦。《太平惠民和剂局方》载其：“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之”，说明四君子汤尤宜治疗气虚所致胃肠气机逆乱诸症。实验研究[4]表明四君子汤中所含的复方多糖，具有肠道免疫调节的作用。四君子汤加减方可通过降低白细胞介素-33水平，有效改善便血、腹痛、腹泻等UC临床常见症状[5]。益气健脾则脾气健运，脾胃运化得以如常，不留痰湿瘀滞，则气血调和，肠腑功能恢复正常。脾喜燥恶湿，可加黄连、苍术、黄柏以清热燥湿；薏苡仁健脾渗湿，复脾土之燥性。久痢及肾，故在此方基础上再加补骨脂、肉豆蔻、菟丝子、熟地黄、鹿角霜之属，益精填髓、补肾壮阳，固涩肾气，以固先天之本。《医方集解》记载：“火乃土之母，破故纸补肾为癸水，肉豆蔻厚肠胃为戊土。戊癸化火，同为补土母之药。”此两味药组合即取二神丸之义也。菟丝子能够肝、脾、肾三脏同补，但补而不峻、温而不燥。

3 寒热

部分患者因平素体弱，阳气不足，或过食寒凉之物，致脾脏虚寒，阳气被遏，无以温运中焦，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者若天与日，失其所折寿而不彰”，张景岳言：“人之大宝，只此一息真阳”。曹师常用甘温之党参、白术、甘草，辛温散寒之干姜，温暖脾胃，即理中汤之意，太阴湿土得阳始运。若患者腹痛甚者，可酌加芍药，协同甘草，以调和阴阳、缓急止痛。于此基础上加入小茴香10～15 g，其性温味辛，为温暖中焦之主药并能行气，再加入少量肉桂，曹师常用量为3 g，取少火生气之义，以补元阳，暖脾胃，除冷积，通血脉。《本草汇言》曰：“肉桂，治沉寒痼冷之药也。”正气存内，邪不可干；人体阳气充足，气机运行得当，则邪气不可侵犯。

除升降、补消、寒热等治疗思路外，在具体临床治疗上，对于不同分期的UC患者，曹师结合患者的突出症状及内镜下肠道黏膜表现有不同的用药体会。对于身体健壮的轻度UC患者，施以清热解毒、化瘀行滞之法，采用牛蒡子、莱菔子之属以通肠腑瘀滞，金银花、甘草之属以解肠腑热毒，当归、白芍以活血行血。对于中重度UC患者，痢久不愈，肠中腐烂，肠镜下可见黏膜质脆、自发性出血及点片状小溃疡形成，采用三七以活血化瘀兼止血，炒地榆以止血敛疮；赤石脂为硅酸盐类矿物，其味酸涩，能涩肠止血、生肌敛疮；鸦胆子，即苦参所结之子，善化瘀滞而力非开破，能驱邪补正，《医学衷中参西录》载其：“治二便下血如神……赞有其神灵之功也”。对于久痢患者，其阴分必亏，且下焦之气失去固摄，山药正可两擅其功，一来可补阴液不足，二来其收涩之性可固摄下焦之气。

4 病案举隅

卞某某，女，64岁，2018年3月30日初诊，主诉“发现溃疡性结肠炎3年余”。3年前，患者在情绪不畅后出现便血，于当地医院行结肠镜检查示溃疡性结肠炎。3年来未接受系统治疗，症状反复发作。现诉黏液脓血便，白多赤少，一日2行，质可，便后肛门疼痛，冷时明显。时反酸，无烧心，伴畏寒，乏力气短，自汗，纳一般，食量减，入睡困难，小便调。舌淡红，苔白腻，脉弦。方拟：黄芪45 g，仙鹤草30 g，当归12 g，乌梅9 g，薏苡仁30 g，败酱草18 g，炒苍术18 g，炒白术18 g，炒地榆12 g，椿皮12 g，赤石脂24 g，白芥子3 g，炮干姜3 g，熟地黄30 g，鹿角霜24 g，盐黄柏9 g，金银花18 g。2018年5月11日复诊，大便一日1行，偶有黏液，无鲜血，自觉咽部有黏痰难咯，双腿沉，乏力，偶反酸。纳眠可，小便调。舌红苔黄染，脉弦。遂将黄芪剂量改为75 g，加炒杜仲12 g。随访得知患者病情继续好转。

按语：曹志群教授认为，患者素体脾气虚弱是发病基础，于此基础上感受外邪、情志不调、饮食不节是其诱因。病理性质为本虚标实，病理因素主要有气滞、湿邪、痰浊、血瘀等，主要病机为脾虚湿恋、运化失健，辨证为脾虚湿蕴证，治以健脾行气、调血和营之法。方选自拟黄芪败酱薏苡仁汤，方中综合运用升降、补消、寒热等方法，薏苡仁、败酱草消痈排脓；仙鹤草、炒地榆、椿皮一派性味苦寒之药以涩肠固脱、收敛止血；赤石脂、炮干姜、鹿角霜性温，温经固涩止血的同时可防众多苦寒药物伤及阳气；因便下脓血必伤及阴分，故以熟地、当归益精填髓，补血行血，盐黄柏以滋阴降火；血生于脾，藏于肝，肝脾阳旺，血温而升，方不下泄，故以黄芪、炒苍白术健脾燥湿，鼓舞脾胃阳气；全方升降、补消、燥润、寒热相济，共奏收敛止血、滋阴和血、健脾行气之功。正如刘河间所提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。

5 小结

目前溃疡性结肠炎病因尚未明确，临床常表现为痰饮、湿热、瘀滞等病理产物共存，寒热错杂、虚实相兼，给治疗带来一定难度。曹志群教授以简驭繁，从中焦脾胃辨治溃疡性结肠炎，并结合患者不同的临床症状及内镜下表现，综合运用升降、补消、寒热等方法组方用药，使祛瘀不伤正气，燥湿不伤阴液，寒热配伍得当，气机升降有序，阴阳气血调畅[6]，故临证常可取得较好疗效。