乳腺癌术后乳房重建的现状及术式选择

李妍霜 蒋宏传

作者单位：北京 100020 首都医科大学附属北京朝阳医院乳腺外科

乳腺癌是我国女性发病率排名第一的恶性肿瘤，严重威胁女性的生命及生活质量［1］。手术切除是乳腺癌的主要治疗手段，我国年轻女性对保持乳房美观有较强需求，但乳房普遍较欧美女性小，导致适合保乳手术患者的比例也明显低于国外［2］。因此我国绝大多数患者选择行乳腺癌改良根治术，但易造成术后乳房缺失。乳房重建可减少乳腺癌患者乳房缺失造成的痛苦，在提高术后生活质量及心理满意度，降低心理残缺感等［3-5］方面发挥重要作用。乳房重建在乳腺癌综合治疗中也具有重要地位，从一个世纪前被认为是无用甚至危险的手术发展成为如今受全社会广泛重视的术式［6］。虽然我国患者对乳房重建需求不断增长，乳房重建手术也不断开展，但是目前很多同道依然对乳房重建手术存有顾虑，或对诸多术式的选择抱有疑问。结合这些顾虑和疑问，也为了更系统、完整、理性地认识乳房重建手术，笔者将从乳房重建的发展现状、手术时机及重建原则、手术风险及并发症、术式的选择等方面阐述乳房重建手术的可行性及安全性。

1 乳房重建的发展现状

在过去的一个世纪里，乳腺癌的治疗方式发生了巨大变化。1882年Halsted第一次描述根治性乳房切除术，认为“当缺损被正常皮肤或重建组织覆盖时，不仅潜在的复发风险被隐藏，被转移的皮瓣及其从远处带来的淋巴通道也有助于癌症播散”，这一结论对乳房重建的发展产生了负面影响［7］。直至20世纪70年代末，乳房一期重建术的可行性才得以证实［8］。随着外科技术的进步，从20世纪80年代开始重建手术得以逐渐发展。2014年，美国乳腺癌患者术后即刻重建率已超过 50%［9］；2016 年英国乳房重建率为 42%［10］。但是我国的乳房重建比例仍长期处于较低水平。2012年针对国内36家医院的调查报告显示，乳房重建手术仅占乳腺癌手术的4.5%［11］。2017年国内110家医院参与调研，乳腺癌手术量为85 772台，其中87.3%的医院已开展乳房重建，但是乳房重建手术比例仅为乳腺癌手术总量的10.7%，近30%受访医院的乳房重建手术比例在10%以上，而近一半的医院中该比例仍在5%以下［12］。多项研究表明，乳房切除术会对身体外观和性功能产生负面影响［13］。对于绝大多数女性来说，失去乳房更是一种心理创伤事件。新的乳房重建技术为接受乳房切除术的患者提供了更多选择［14］。目前采用自体组织或植入物即刻或延期乳房重建都已取得较大进展，但均有各自优缺点及风险［15］。总体认为乳房切除术后的乳房重建在肿瘤学上是安全的［16-18］，术后患者满意度也较高，也可减轻患者对身体形象的焦虑，心理状况和性功能均有所改善，自尊心及生活质量均提高。因此认为，为接受乳房切除术女性提供乳房重建手术选择很有必要。然而目前乳房重建技术难度大，培养周期长；医患双方对肿瘤安全性与重建手术的关系认识不足，沟通不够；患者年龄、经济水平及教育程度等因素制约了我国大规模开展乳房重建手术。笔者认为，上述几个因素皆与乳房重建手术本身的优劣无关，其中医方因素主要由于对肿瘤安全性与重建手术关系的认知不足造成。在此，笔者认为面对一种暂时未能大规模开展的技术，不应盲目排斥，应理性客观地看待，这才是科学看待问题的态度。

2 乳房重建的手术时机及重建原则

2.1 乳房重建手术时机

乳房重建手术时机［19-20］可以分为即刻重建、延期重建和延期-即刻重建。其中乳房即刻重建是指在乳腺癌切除手术的同时完成乳房重建手术。即刻重建的乳房残留组织顺应性好，可以最大限度地保留乳腺美学元素，达到最佳的美学效果。延期重建是在乳腺癌切除术后一段时间（一般在手术1年后或放疗后半年至1年左右）再行乳房重建手术，可避免放疗对重建乳房的不利影响。延期-即刻重建先通过植入组织扩张器，最大限度地保留乳房区域皮肤和美学结构。目前认为影响乳房重建手术时机主要有两个因素：第一个因素是放疗。放疗可能会导致伤口愈合不良问题或乳房重建后感染，因此部分患者更愿意完成放疗后再进行重建手术。其中自体组织乳房重建术通常选择在放疗实施，以便用身体其他部位的健康组织代替因放射损伤的乳房和胸壁组织［21］。得益于手术和放疗技术的进步，需要放疗的患者也可以选择立即放置植入物。第二个影响乳房重建手术时机的因素是乳腺癌的类型。通常炎性乳腺癌患者需要广泛切除更多的皮肤，会使即刻重建面临较大挑战，因此建议将此类患者的重建推迟到辅助治疗完成后进行。也有学者担心化疗可能导致伤口愈合不良或术后伤口感染率增加，或者乳房重建并发症干扰术后辅助化疗给药。但据现有研究证实化疗不会明显增加伤口愈合不良等问题的发生，且乳房重建不会延迟化疗或恢复［22-25］。

2.2 乳房重建原则

乳腺癌切除术后的乳房重建是在根治基础上的美容、重建，而非美容、重建基础上的根治，本末不可倒置。乳腺癌术后乳房重建面对的是确诊的乳腺癌患者，因此必须首先保证肿瘤学安全性，一切乳房重建手术都必须建立在乳腺癌的规范系统治疗基础上，任何乳房重建手术都不能干扰乳腺癌的标准手术治疗及其他综合治疗。此外，术前要进行多学科团队（MDT）讨论充分评估，评估内容包括肿瘤治疗策略、体型、个体及家属的要求，结合疾病及有无吸烟史等确定手术的安全切缘、乳房重建的最佳时机和方法、手术与辅助治疗的顺序等，同时在治疗期间，必须加强肿瘤科医师、放疗科医师、乳腺外科医师和整形外科医师之间的沟通。

准确把握适应证和禁忌证也是乳房重建的重要原则。目前NCCN指南推荐所有正在接受乳腺癌治疗的女性都应接受乳房重建方案宣教，所有接受乳腺癌手术治疗的女性也都可以选择乳房重建，但是值得注意的是，乳房重建不可影响适宜的手术处理以及手术治疗时机，禁忌证主要有以下几方面：⑴即刻乳房重建是炎性乳腺癌（IBC）乳房切除情况下的禁忌证；⑵局部晚期乳腺癌并非即刻重建的绝对禁忌证，但无论重建方法如何，乳房切除术后都应接受放疗［26］；⑶计划采用自体组织重建时，重建既可延迟至放疗结束后进行，也可在乳房切除时置入组织扩张器行即刻重建；⑷吸烟和肥胖会增加各类乳房重建术的并发症发生风险，两者均为乳房重建的相对禁忌证［27］。此外，乳房重建手术中还需考虑其他手术方式，以保证术后美观效果。这些手术方式包括对侧乳房的缩乳成型、乳房提升、隆乳，且这些手术可以考虑与患侧乳房重建同期进行。笔者认为，乳头乳晕重建一般应考虑延期实施，才能获得更理想的对称度，且术前应与患者充分沟通。此外，乳房重建是一个序列治疗的过程，术后常需多次修整才能达到形态对称的最终目标，这一方面也应在乳房重建术前告知患者。

3 乳房重建手术的风险与并发症

乳房重建手术可能的风和常见的并发症［28-30］主要包括出血或血块；感染；麻醉潜在并发症；乳房或供体部位积液（用于皮瓣手术）；假体囊膜挛缩；身体极度疲劳；伤口愈合缓慢或中断。其他并发症包括皮肤、脂肪或皮瓣中组织坏死；供体部位肌肉力量下降（用于皮瓣手术）；乳房或乳头感觉改变；并发症发生后的多次手术；乳房形态凹凸不平；植入物问题（例如移位、破裂、渗漏或疤痕组织生成）；植入物取出等。其中，出于美容原因插入植入物的并发症发生率较出于预防性乳房切除术后插入扩张器或乳腺癌切除术的患者显著降低。与进行自体重建的患者相比，假体重建的患者重建失败率和手术部位感染率更高［31］。伤口并发症与较大的乳房体积（＞750 g）和胸骨切口至乳头长度＞26 cm有关［32］。乳房重建失败的主要危险因素包括吸烟、肥胖、不完全的肌肉覆盖、植入物体积>400 mL、合并2型糖尿病、高级别肿瘤和淋巴结受累等［33-35］。也有研究报道高龄尽管在统计学上不是并发症的危险因素，但与即刻重建和延期重建的并发症危险性增加相关［33，36］。围手术期应用他莫昔芬可能增加微血管重建并发症和血栓栓塞事件，重建失败的风险也较高［37-38］。

4 乳房重建手术的类型

4.1 植入物乳房重建

目前，植入物乳房重建已成为全乳切除术后乳房重建的主要选择，可分为一步法和扩张器-假体置换二步法。一步法适合皮肤缺损较小、皮下组织厚度足够的全乳切除术，特别是预防性乳腺切除术后的即刻乳房重建和保留乳头乳晕的全乳切除术。二步法即乳腺切除术后即刻植入扩张器，经扩张器注水扩张，再行二期手术更换假体，其适应证较广，应用率远高于一步法，更适合需要辅助放疗或延期重建的患者。

植入物乳房重建手术一般将植入物放在胸大肌和前锯肌下方。随着重建技术的完善，一步法植入物重建也被广泛应用，脱细胞真皮、生物补片或合成补片可联合假体用于乳房重建，可改善重建乳房的轮廓和美观度。其优点是可以减少手术次数和额外疤痕，同时缩短手术恢复时间，尤其适用于双乳切除患者，能最大程度保证双侧重建乳房的对称性。缺点是需要联合使用脱细胞真皮或补片，可能增加手术并发症，对乳腺外科医师的技术要求较高［39-41］。

4.2 自体组织皮瓣乳房重建

将身体其他部位取出一块包含皮肤、脂肪、血管、肌肉的组织，移植到乳房缺损部位用于重建乳房，这块组织称为皮瓣。用于乳房重建的皮瓣通常来自腹部或背部，也可以从大腿或臀部取出。根据来源，皮瓣可带蒂或不带蒂。借助带蒂的皮瓣，组织和附着的血管可一起通过身体移动到乳房区域，由于带蒂皮瓣的血液供应保持不变，因此皮瓣移动后不需重新连接血管；但是如果借助游离的皮瓣，由于切除了皮瓣血液供应，必须使用显微外科技术将其附着在乳房区域的新血管上，为重建的乳房提供血液。

腹部和背部皮瓣包括DIEP皮瓣、背阔肌（LD）皮瓣、SIEA皮瓣和TRAM皮瓣。DIEP皮瓣来自腹部，仅包含皮肤、血管和脂肪，没有肌肉，是游离皮瓣；LD皮瓣来自背部的中部和侧面，用于乳房重建时是带蒂皮瓣（LD皮瓣也可用于其他类型重建）。SIEA皮瓣（也称SIEP皮瓣）与DIEP皮瓣一样来自腹部，但包含一组不同的血管，不涉及切断腹肌，是一个游离皮瓣，因所需的血管不足或不存在，对于许多女性而言这种类型的皮瓣并不是好的选择。TRAM皮瓣与DIEP皮瓣一样来自小腹，但包括肌肉，可以带蒂或游离。大腿或臀部的皮瓣适用于曾接受大型腹部手术或腹部组织不足以重建乳房的女性，属于游离皮瓣。对于这些皮瓣，通常也使用植入物以提供足够的乳房体积。IGAP皮瓣来自臀部，仅包含皮肤、血管和脂肪。PAP皮瓣来自大腿内侧组织，无肌肉。SGAP皮瓣与IGAP皮瓣也来自臀部，但包含不同的血管，仅包含皮肤、血管和脂肪。TUG皮瓣来自大腿内侧组织，包含肌肉。值得注意的是，在某些情况下，也会一起使用植入物和自体组织，例如乳房切除术后没有足够的皮肤和肌肉可以扩张和使用植入物时，自体组织可用于覆盖植入物［15，42］。

总体而言，选择不同皮瓣移植取决于医护团队的能力、经验和患者的意愿，其中自体皮瓣重建乳房，轮廓自然、柔软，对放疗的耐受性优于植入物重建，虽然术后需要一定的康复期，但不会显著延迟辅助治疗时间。自体皮瓣乳房会增加供区疤痕和并发症，且外科医师掌握该技术的学习曲线较专科手术更长。

4.3 自体脂肪移植乳房重建

自体脂肪移植也称为脂肪移植或脂肪填充，是乳房重建手术中常用的技术，主要优点是存在几乎无限的、柔软和可延展性的供体组织。自体脂肪移植可用于简单、美观的乳房增大术、纠正乳房不对称性、纠正乳房畸形、作为乳房重建术的辅助工具或主要工具，以及覆盖乳房植入物的软组织等［43］。该技术包括三个步骤：⑴在低压下进行手动脂肪抽吸；⑵以3 000 rpm速度离心3 min；⑶以3D方式重新注入［44］。有研究报道自体脂肪移植乳房重建后，3个月内的脂肪吸收率较低（0～9.54%），第3个月至第9个月平均脂肪吸收率增加到51.72%，第9个月后脂肪吸收率保持稳定，但3年后可能更低（44.02%）［45］。脂肪移植的每个步骤（收获、加工和移植）都很重要，其中收获的脂肪细胞的生存能力至关重要，越少操纵脂肪移植物并快速重新注射，脂肪细胞存活机会越高。已有研究证实脂肪干细胞移植对乳腺癌细胞迁移有促进作用［46］，但迄今为止，临床上尚未有证据支持脂肪移植诱发乳腺癌复发和转移，因此在开展自体脂肪移植重建手术时，需谨慎评估患者情况，根据个体实际状况实施手术。

5 小结与展望

乳房重建是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，主要涉及乳房肿瘤外科及整形外科两个学科，需要满足肿瘤治疗的安全性与整形重建美观的双重标，其中主要目的是改善乳腺癌术后乳房缺失的美学效果，但首要目标依然是肿瘤安全性，因此乳房重建也被定义为一种肿瘤学-美学-功能性的个体化手术。因术后患者更担心畸形，因此通常还需进行对侧乳房的修复手术。我国的乳房重建技术起步较晚，因此开展乳腺癌术后乳房重建的医院应具有资质认证，优先推荐在具备乳腺肿瘤外科和整形外科的大型综合性医院，或与整形医院及整形外科合作良好的肿瘤专科医院开展，现阶段二级及以下医院不宜推广。同时要高度重视加强MDT理念，积极完善专科医师培训体系，建立更广泛的学科合作，加快乳腺整形外科专科化、规范化，从而促进我国乳腺癌术后肿瘤整形与乳房重建技术发展。