中心静脉导管置管联合尿激酶胸腔冲洗治疗急性脓胸疗效的荟萃分析

刘国才 刘玉强 张建立 王 婉 姜 鹏

脓胸是指由于各种原因导致胸膜腔有大量脓性渗出液积聚[1]。产生脓胸的最常见的原因为细菌性肺炎累及胸膜腔，其他原因包括肺癌、食管破裂、胸部外伤、纵膈炎蔓延等[2]。脓胸的治疗措施包括对症支持、抗感染和胸腔引流，其中胸腔引流是治疗的重要手段，也是治疗成功的关键[1,3]。胸腔闭式引流是临床上最常用的引流脓液方法。在传统胸腔闭式引流基础上发展而来的中心静脉导管置管引流，由于管腔细、操作简单、安全性高、痛苦小，在胸腔积液的治疗中应用广泛。而脓胸患者由于积液浓稠，易堵塞导管、不易引流，中心静脉导管治疗是否适合脓胸的治疗在临床上尚有争议。本文通过系统检索国内外医学数据库，通过Meta分析比较了中心静脉导管置管引流联合尿激酶胸腔冲洗较传统胸腔闭式引流法治疗脓胸的有效性和安全性，以期为临床决策提供循证依据。

资料与方法

一、文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究类型均为临床对照研究；②病例均为脓胸患者；③实验组采用了中心静脉导管穿刺置管引流联合尿激酶冲洗治疗，观察组采用了传统胸腔闭式引流治疗；④实验组和对照组在性别、年龄、病程等方面有可比性；⑤报道了两组例数、住院时间、治疗有效例数、不良反应发生例数的数据。排除标准：①个案报道、系列病例报道、综述或非临床对照研究；②病例为心源性、结核性、肝源性或其他原因导致的胸腔积液而非脓胸；③无对照组，或对照组采用的不是传统胸腔闭式引流术治疗方式；④重复发表的文献；⑤ 未提供两组例数、住院时间、治疗有效例数、不良反应发生例数等数据，或经多渠道努力后仍未获得以上可供分析的有效数据者。

二、文献检索策略

计算机检索PubMed( 1960年-2020年2月) 、EMBASE( 1980年-2020年2月) 、中国期刊全文数据库( 1982年-2020年2月) 、维普数据库(1989年-2020年2月) 、万方数据库( 1990年-2020年2月) ， 语种不限。检索词包括：“中心静脉导管”、“脓胸”。因相关文献数量不多，未在检索时进一步限制文献类型，以增加检出率。检索均采用主题词与自由词组合的方式，具体检索式依在不同数据库经过多次预检索后确定。并对检出论文的参考文献进手工行检索作为补充。

三、文献筛选、资料提取与质量评价

文献筛选由两名文献员独立完成， 意见不一致的提交第三名研究员决策。首先浏览初次检索获得文献的标题和摘要， 筛选可能入组的文献， 并进一步阅读全文，判断是否符合纳入标准。符合纳入标准的文献由上面两位文献员根据统一的表格独立提取数据。提取的数据包括文献第一作者姓名、发表年份、文献类型、实验组与对照组的人数、年龄、性别构成，及住院时间、治疗有效例数、不良反应发生例数等数据。文献的质量评价采用 MINORS评价量表(methodological index for non-randomized studies)， 评分低于15分的文献视为低质量， 剔除。

四、统计学方法

所有数据采用国际Cochrane 组织推荐的RevMan5.3分析软件对所选文献进行Meta分析。采用Q检验分析结局的异质性，如存在统计学同质性(P>0.01，I2<50%)，则使用固定效应模型，反之则采用随机效应模型，同时分析异质性来源或采用亚组分析。比值比(RR值)及其95%CI为效应指标，采用漏斗图分析发表偏倚。

结 果

一、文献检索与纳入

文献检索共收集文献149篇，发表时间为1965年-2019年。其中中文文献87篇，英文文献62篇，其他语种0篇。排除个案报道、文献综述、重复发表、无对照研究、数据无法提取等的文献后，共5篇文献纳入本次研究，均为中文文献，见表1。利用MINORS量表评估纳入文献的质量，MINORS量表是专门用于非随机对照试验文献质量评价的量表[4]， 满分为24分， 低于15分视为低质量文献， 应予以剔除。本文纳入的 5篇文献评分均大于15分，比较有信服力。

表1 纳入研究基本特征

二、住院时间的比较

5个文献均得出实验组的住院时间短于对照组，除史晓宇[6]2019年外其他4个文献报道的两组住院时间差相近。首先进行异质性检验，得到P<0.00001、I2=98%，异质性显著，不适合进行合并分析。分析发现史晓宇2019文献中报道的两组平均住院时间相差18.15 d(7.45 dvs. 25.6 d)，显著高于其他组，这是产生异质性的主要原因。因此在该组合并中未纳入史晓宇2019年研究数据，重新进行异质性检验，P=0.28、I2=21%，研究间不存在明显异质性，可以进行合并分析，采用固定效应模型。4项研究共纳入实验组105例，对照组99例，两组住院时间差值为-4.5[-5.49，-3.52]，差异有统计学意义，见图1。行漏斗图分析，漏斗图大致对称，不存在明显文献偏倚，见图2。

图1 实验组和对照组治疗脓胸住院时间的Meta分析

图2 实验组和对照组治疗脓胸住院时间的漏斗图分析

三、有效率的比较

将两组治疗的有效率进行比较，只有史晓宇[6]2019年的文献得出实验组有效率高于对照组(RR=1.12[1.00,1.25])，其他4个文献均得出两组有效率无统计学差异。首先进行异质性检验，P=0.58、I2=0%，研究间同质性很好，采用固定效应模型进行合并分析。5项研究共纳入实验组146例，对照组144例，合并效应量RR为1.11[1.03,1.20]，P<0.01，差异有统计学意义，实验组治疗脓胸的有效率要高于对照组，见图3。行漏斗图分析，漏斗图大致对称，不存在明显文献偏倚。

图3 实验组和对照组治疗脓胸有效率的Meta分析

四、不良反应率比较

将两组的不良反应发生率进行比较，5个文献报告的两组不良反应发生率均无显著差异。首先进行异质性检验，P=0.90、I2=0%，研究间同质性很好，采用固定效应模型进行合并分析。合并效应量RR为0.31[0.16,0.60]，P<0.001，差异有统计学意义，实验组的不良反应发生率要低于对照组，见图4。行漏斗图分析，漏斗图大致对称，不存在明显文献偏倚。

图4 实验组和对照组治疗脓胸不良反应的Meta分析

讨 论

急性脓胸患者的胸膜腔产生多房性分隔，致使胸腔积液不能流动，单用抗生素治疗效果通常不满意。因此胸腔引流、排尽脓液是治疗的关键。积液引流方法多种多样，包括反复胸腔穿刺、胸腔闭式引流、胸腔镜和外科手术[10-11]。反复胸腔穿刺抽液创伤大且引流效果差，现已较少应用。而胸腔镜和外科手术创伤大、费用高，一般仅用于常规引流无效或慢性脓胸患者。目前在临床上最常应用的是胸腔闭式引流法。采用中心静脉导管置管治疗胸腔积液在临床上应用较多，但是由于管腔较细堵塞的风险较大，应用于脓胸治疗临床上尚有争议。本文通过检索常用国内外医学数据库，系统搜集脓胸治疗的相关临床研究，就中心静脉导管置管联合尿激酶胸腔冲洗和传统胸腔闭式引流治疗脓胸在住院时间、治疗有效率和不良反应发生率三个方面进行了比较。

经过文献筛选，最终纳入5个临床对照研究共290例脓胸患者，其中给予中心静脉导管置管引流的实验组有146例，给予传统胸腔闭式引流的观察组有144例。衡量两种方法治疗有效性的一个重要指标即是住院时间，5个研究均得出实验组的住院时间短于对照组，杨向华等[7]2011 年4个研究报道的两组住院时间差相近，MD波动于-3 d～-5.5 d，而史晓宇[6]2019年报道的住院天数差MD=-18.15 d(-7.45 dvs. -25.6 d)，显著高于其他报道。进行异质性检验时，得到P<0.00001、I2=98%，异质性显著，不适合进行合并分析。史晓宇2019年文献即为异质性来源，在分析住院时间时将该研究剔除后重新进行异质性检验，发现研究间不存在明显异质性，可以进行合并分析。分析结果显示，两组住院时间差值为-4.5[-5.49，-3.52]，差异有统计学意义。中心静脉导管置管引流治疗脓胸可以显著缩短患者的住院时间。

在两组的治疗有效率的比较中，只有史晓宇[6]2019年研究结果得出实验组有效率略高于对照组(RR=1.12[1.00,1.25])，其他4个文献均得出两组有效率无显著差异的结论。进行Meta分析合并效应量RR=1.11[1.03,1.20]，P<0.01，差异有统计学意义，实验组治疗脓胸的有效率要高于对照组，有统计学意义，但是两者差值不大。2018年发表的一项分析认为，中心静脉导管的管腔较细，不如传统胸腔闭式引流通畅，理论上其治愈率不应高于胸腔闭式引流[5]。现荟萃分析结果显示中心静脉导管组治疗有效率要高于对照组，分析原因可能为传统胸腔闭式引流单纯采用引流未联用有助于稀释脓液的药物。而中心静脉导管的管腔较细，加上急性脓胸患者脓液较黏稠[12-13]，为了避免发生导管堵塞、通畅引流，配合了尿激酶冲洗治疗。尿激酶属于纤维蛋白溶解剂，可降解脓腔内的纤维蛋白、降低脓液的黏稠性，使胸腔引流通畅[14-15]。笔者在临床中也遇到过因没有及时行尿激酶灌洗而导致中心静脉导管堵塞的情况。因此虽然中心静脉导管管腔较细、容易堵塞，但是由于联合尿激酶冲洗治疗，保证了管腔通畅、提高了治疗的有效率，使有效率不亚于甚至高于传统胸腔闭式引流组。

脓胸引流的常见不良反应包括胸痛、胸膜反应、导管脱落、导管堵塞、气胸等[5]，在两组中均可能出现。纳入的5个文献均得出了中心静脉导管组的不良反应发生率有低于对照组的趋势，但是均没有统计学意义，进行合并分析后得出合并效应量RR=0.31[0.16,0.60]，P<0.001，差异有统计学意义。中心静脉导管由于导管细且柔软，导管前端为猪尾状，对肺组织损伤较小，且方便操作、患者易于接受[16]，因此其胸痛、胸膜反应、气胸等不良反应的发生率理论上较传统胸腔闭式引流要少。5个研究单独分析时未得出两组在不良反应发生率方面有统计学意义的差异，主要可能与病例数较少有关。遗憾的是由于病例数和发生不良反应例数均较少，本研究将只能将所有不良反应作为一个事件进行合并分析，如果样本量扩大，能够按照胸痛、胸膜反应、气胸等分开分析将更有意义。

本文尚存在一定的缺陷。最大的问题在于纳入的数量和病例数较少，虽然我们系统检索了国内外中英文数据库，经过筛选剔除后仅有5个文献290例患者纳入分析。本文得出的两组的治疗有效率虽然有统计学差异，但是差值不大，如果样本量扩大，不排除得出不一样结果的可能。关于急性脓胸采用中心静脉导管治疗的报道较少，而单纯胸腔积液采用该方法的研究很多，本文之所以没有扩大样本范围纳入胸腔积液是因为单纯胸腔积液不合并脓胸质地较稀易于引流，采用中心静脉导管治疗的优势很明显，临床上存在争议的是针对质地浓稠不易引流的脓胸是否适合采用中心静脉导管置管治疗。再者纳入的分析普遍质量不高，且均为回顾性分析，所得结论不如临床随机对照试验可靠。期待在前瞻性、大样本、多中心严格设计RCT试验中进一步验证本文得出的结论。