“感染与免疫”PBL病例库构建探讨①

齐眉 刘志荣 郭淑玲 高立芬 王红

(1.山东大学基础医学院病原生物学系 山东济南 250012;2.山东大学附属济南市传染病医院感染科 山东济南 250012;3.山东大学基础医学院免疫学系 山东济南 250012)

以学生为中心的PBL教学模式通过病例讨论，将基础与临床紧密联系在一起，在拉近学生与临床的距离之外，又培养了学生自主学习、综合分析等能力，对医学生的培养起到了很大助力[1-2]。为了更好地推动PBL教学工作的开展，我们启动了病例库构建工作，本文总结如下。

1 病例库构建启动背景

山东大学基础医学院整合课程“感染免疫与相关疾病”开设于2010年，主要学科包括医学免疫学、医学微生物学、人体寄生虫学、传染病学；教学模式包括理论、实验、见习和PBL。其中PBL教学模式的开展不仅加强了基础和临床的联系，同时在培养学生的综合思维能力和自主学习能力等方面发挥了重要作用[3-6]。随着教学的不断深入，目前面临的需要迫切解决的困境之一是PBL教学病例的不足和病种的单一。目前，我们病例的来源主要是传染病医院的部分任课老师根据传染病医院的常见病种的实际病例进行改编的，涉及的病种相对比较单一，病例数量也较少。因此，建立在数量和病种等方面能更好地促进PBL教学的病例库是非常有必要的。

2 病例库的构建实施

2.1 病例库构建思路

我们在现有PBL病例来源模式的基础上，扩大病例编写队伍，将综合医院临床检验丰富的医师纳入到病例编写队伍，增加综合医院的病例来源。并充分利用临床实习的齐鲁医学班（临床八年制）同学的能力和优势，将临床实习期在2年以上的八年制同学也纳入到病例编写队伍中。在此基础上逐渐完善PBL病例资源，以期为PBL教学的顺利实施和可持续发展奠定良好基础。

2.2 明确病例病种的扩大范围

如上所述，我们现有病例来源主要是传染病医院的部分任课老师根据传染病医院的常见病种的实际病例进行改编的，以乙型肝炎、丙型肝炎、伤寒、流行性乙型脑炎、肾综合征出血热等常见传染病为主。为了给病例编写人员提供病种参考，我们拟定了病种扩充建议：（1）中枢神经系统的感染：细菌性（脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌、结核分枝杆菌等）感染，病毒性（流行性乙型脑炎病毒、单纯疱疹病毒、人巨细胞病毒、某些肠道病毒等）感染，真菌性（白假丝酵母菌、新生隐球菌）感染，螺旋体（梅毒螺旋体、钩端螺旋体）感染；（2）泌尿生殖系统的感染：淋病（可结合菌群失调），非淋菌性尿道炎（解脲脲原体、沙眼衣原体等感染引起），尖锐湿疣（人乳头瘤病毒HPV6、11感染），生殖器疱疹（单纯疱疹病毒2感染），滴虫感染等；（3）呼吸系统的感染：间质性肺炎（肺炎衣原体感染，肺炎支原体感染，腺病毒、冠状病毒、人巨细胞病毒等病毒感染，卡氏肺孢子菌等的感染见机会性感染），流行性腮腺炎（可结合不孕不育），猩红热（链球菌感染引起），肺结核（结核分枝杆菌感染），白喉（白喉棒状杆菌感染），百日咳（百日咳鲍特菌感染）等；（4）消化系统的感染：伤寒（伤寒沙门菌感染），细菌性痢疾（包括中毒性痢疾，志贺菌感染引起），病毒性肝炎（甲、乙、丙、戊型肝炎病毒感染）等；（5）肠道病毒的感染：病毒性心肌炎（柯萨奇病毒感染），手足口病（尤其EV71引起的重症手足口病）等；（6）机会性感染：包括免疫力低下人群（艾滋病人、器官移植患者、大量使用免疫抑制剂者）的感染（常见病原体：弓形虫、人巨细胞病毒、白假丝酵母菌、新生隐球菌、卡氏肺孢子菌、弓形虫等）和菌群失调引起的二重感染（如滥用抗生素引起的泌尿生殖系统的金葡菌或白假丝酵母菌的感染、伪膜性肠炎等）；（7）链球菌感染引起的超敏反应性疾病：急性肾小球肾炎，风湿热（心肌炎、关节炎）；（8）非常规细菌的感染：细菌L型的感染、专性厌氧菌的感染等；（9）先天性感染：风疹病毒（先天性心脏病）、巨细胞病毒、梅毒螺旋体、弓形虫等的感染；（10）病毒与肿瘤：与乙型及丙型肝炎病毒感染有关的原发性肝癌，与EB病毒感染有关的鼻咽癌，与高危型人乳头瘤病毒感染有关的宫颈癌，与人疱疹病毒8型感染有关的卡波氏肉瘤等；寄生虫感染：肝吸虫、旋毛虫、猪囊虫等的感染；自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎等。

2.3 病例编写要求

（1）病例分四幕，学习目标、辅助检查、诊疗过程等进行合理布局，“谜底”尽量不要在前两幕尤其第一幕揭开，以免限制了讨论空间；（2）病例涉及的辅助检查应完整无误，如中枢神经系统感染的病例除了包括血常规、血生化、脑脊液检查外可根据病例把脑电图、脑CT等纳入；（3）文字编辑可适当加入合理的“情节”（能融合思政元素更好），如通过加入病人家属和医生的对话引入医患沟通的讨论点；（4）基础与临床“有机结合”，将医学微生物学、医学免疫学、人体寄生虫学等专业基础课的知识点与临床检验、临床表现及诊疗过程紧密融合，如细菌、病毒、寄生虫感染的不同血象特点；（5）部分病例推荐进行“综合设计”，如链球菌感染引起的超敏反应性疾病涉及医学微生物学、医学免疫学等学科；再如器官移植患者发生的机会性感染，将医学微生物学（卡氏肺孢菌等的感染）或人体寄生虫学（弓形虫等的感染）、医学免疫学与器官移植融合在一起。

2.4 病例编写队伍的扩建和培训

在原有以传染病医院部分任课老师为主的病例编写队伍的基础上将临床经验丰富的综合医院（三级甲等医院）的医师以及临床实习的八年制学生扩充到队伍中，使病例的种类和来源得到了丰富和保障。八年制学生在进入临床实习前在基础医学院接受了4年PBL教育，对PBL教学模式非常熟悉，对病例的格式和质量标准也比较清楚，因此具备病例编写的良好基础。新加入的临床医师虽然缺乏PBL教学经验，但具有临床经验丰富的优势，通过与原有病例编写老师以及PBL带教老师的沟通与交流，能很快掌握病例编写的要点。部分编写老师可通过海外考察的方式进行培训。

2.5 病例的不断完善

完成的病例通过病例编写医师的“互审”以及PBL带教老师（以基础医学院老师为主）的“调整”进行不断完善。临床医师的“互审”有助于发现病例中临床信息（辅助检查、治疗措施等）中存在的问题，从而进行修改或补充。PBL带教老师对病例进行的“调整”主要针对病例涉及的基础理论知识方面进行设计和补充，使基础和临床进行有机融合，促进教学目标的实现。八年制学生由于临床经验较少通常会导致病例出现的问题较多，如病例的临床逻辑欠合理、病例中预设的讨论目标不够深入等；我们通过临床经验丰富的医师和PBL带教老师的双重“审核”来对他们的病例进行打磨和完善。

2.6 完成病例示例

选取重症手足口病的案例示例如下：童童暑假历险记。

第一幕：村头老李的孙子童童今年7岁了，上小学一年级。小家伙白白胖胖的特别招人喜欢。平常的时候，总有一些大人与童童说话，童童总是一逗就乐。老李经常说“小家伙能吃能睡，壮的像个小牛犊”。暑假到了，童童回到了农村老家，可是4d前童童无明显原因出现发热，测体温为37.8℃，同时有轻度头痛，没有流鼻涕，也没有鼻塞、咳嗽等症状。于是老李一家带着孩子赶到乡镇卫生院。到医院后，医生简单问了一下病情，就给童童按“感冒”进行了处理。并嘱咐老李说：回家后给孩子吃点退烧药，多给他喝点水，休息休息就没什么大问题了。

第二幕：回到家后，服用了一些退烧药，童童的体温下降到37℃。但是还没过一天，体温又往上升，1d前最高体温到39.5℃，伴有怕冷，不愿吃饭，吃了饭也常常恶心、呕吐，有时吐出一些食物，有时只是呕吐并没吐出什么。同时童童手部、足部出现一些皮疹，还说嘴巴疼。晚上睡觉的时候童童面色变得灰白，咳嗽，咳少量白色痰，而且有时出现双上肢抖动。于是老李一家连夜将童童送到县医院。医生仔细询问了发病情况及治疗过程，并马上给童童进行了体格检查。发现患儿：T 39.6℃，R 26次/分， P 128次/分， BP 70/48 mmHg；急性面容，神志模糊，精神很差，查体不合作；手、足部及臀部可见暗红色疱疹，部分结痂；心率增快，脉搏浅速，肺部可闻及痰鸣音；可见膝腱反射消失，颈强直、Kernig征阳性、babinski征阳性。急诊入院治疗。

第三幕：入院后，医生对童童进行了一系列的检查：血常规：白细胞5.89×109/L，中性粒细胞比率46.2%，淋巴细胞比率41.9%，血小板439×109/L。谷丙转氨酶（ALT）50U/L、谷草转氨酶（AST）60U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）32U/L、肌钙蛋白（cTnI）1ng/mL、空腹血糖6.5mM。C反应蛋白（CRP）5mg/L，二氧化碳结合力20mmol/L。脑脊液检查：外观清亮，压力130mmH2O，白细胞计数34×106/L，以单核细胞为主，蛋白350mg/L、糖3.5mM、氯化物120mM。CoxA16(-) 、EV71(+)。胸X线检查：表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影。脑电图如图所示（脑电图省略）。医生根据本病的发病季节、病史、体征及相关辅助检查，诊断为手足口病（重型）。

第四幕：医生立即将童童单独隔离，吸氧，静滴人血白蛋白、多巴胺、甲基泼尼松龙。3h后患儿病情进一步恶化，心率增快明显，听诊双肺出现湿啰音，胸片示双肺大片状高密度阴影（见图示，省略）。主治医生立即准备气管插管，行机械通气治疗，采用压力控制通气(PCV)模式。同时应用米力农、酚妥拉明、丙种球蛋白、利巴韦林等药物治疗。15h后患儿病情有所好转，听诊肺部啰音明显减少，血压逐步恢复正常，血气分析结果也有好转。2d后患儿的神志逐渐恢复正常，精神明显好转。5d后复查血常规，白细胞基本恢复正常，8d后复查脑脊液常规细胞数恢复正常，蛋白稍高于正常，痊愈出院。

3 病例库构建现状及展望

经过近3年的努力，目前我们针对融合课程“感染免疫与相关疾病”构建的PBL病例库在数量和质量上都有了较大提升。目前病例库的数量扩大到近40例，涉及的病种除了常见传染病外，补充了艾滋病、卡氏肺孢子菌肺炎、布鲁菌病、风湿热、流行性脑脊髓膜炎、疱疹性脑炎、结核性脑膜炎、重症手足口病、疟疾、肝吸虫病、脑囊虫病等。希望在以后的工作中除了开课教研室的投入，学院能针对系列融合课程的PBL教学病例进行“统筹”，对病例编写队伍和带教老师进行“顶层设计”，以保障PBL教学活动持续、有效的运转。同时也希望PBL教学能在全国范围内进行深入的交流和合作。