1例腹腔低分化癌并发恶性梗阻性黄疸行超声内镜引导下对接技术患者的远程多学科协作护理

2020-01-07刘梅红

中国临床护理 2020年2期

张煜刘梅红

恶性梗阻性黄疸的病因多样、复杂，若不及时解除梗阻，会危及患者生命，约80%患者发现黄疸时已经丧失根治性手术治疗的机会[1]。内镜下逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)是临床上恶性梗阻性黄疸首选的治疗方法[2]，但临床有约3%～10%的失败率，近年来超声内镜引导下胆管引流术(EUS-BD)渐成为ERCP失败后的另一种选择，然而EUS-BD在国内开展较晚，仅少数大型医疗机构在开展[3]。EUS-BD主要包括经胃肠壁(包括经胃、十二指肠和空肠)和经乳头引流[超声内镜引导下对接技术(EUS-RV)和顺行置管技术]两大类[4]。我们在医联体[5]模式下进行远程多学科诊疗及多学科护理协作，成功救治了1例无法外科手术，ERCP失败后行EUS-RV的腹腔低分化癌并发恶性梗阻性黄疸的患者，现将报道如下。

1 临床资料

患者李某，男性，62岁，腹腔转移癌2年余，化疗2周后出现皮肤黄染，尿黄，呈浓茶样改变，进行性加重，伴有乏力转入我科，磁共振胰胆管成像示胰腺占位性病变伴腹腔多发淋巴结侵犯，胸腔、腹腔积液。患者处于恶性肿瘤晚期，体型消瘦，伴重度贫血貌，糖尿病病史，合并肺部感染，入科后予以保肝利胆、纠正低蛋白血症、输血等对症支持治疗，患者行ERCP术见有活动性出血，给予内镜下止血后退镜保守治疗，于7～10 d患者出现腹痛，辅助检查：血红蛋白87 g/L,血小板80×109/L，红细胞2.73×109/L,白细胞3.36×109/L,白蛋白26.6 g/L,碱性磷酸酶324 U/L，钙1.99 mol/L,直接胆红素221.8 μmol/L,总胆红304.3 μmol/L。联合会诊后行EUS-RV，在超声内镜实时监测下，将19G穿刺针经十二指肠降部穿刺进入胆总管内；一次穿刺成功，造影示肝内胆管轻度扩张，胆总管扩张，下段梗阻，导丝不能通过，换十二指肠降部穿刺胆总管，顺利置入导丝，顺导丝交换插管进胆总管成功置入全覆膜金属支架。术后出现活动性出血，经过医联体多学科团队共同努力，患者各项指标恢复正常，黄疸消退，于2周后出院。

2 护理

2.1 成立医联体指导下远程护理多学科协作组

患者处于恶性肿瘤晚期，基础疾病多，无法进行外科手术，内镜下治疗风险大成功率低，ERCP失败并发出血，EUS-RV高风险，给护理带来难度。为了保证患者顺利的接受内镜手术，安全度过围手术期，提高护理质量，立即与上级医院成立远程护理协助组，小组成员包括我院消化、消化内镜、糖尿病、营养、呼吸、心理、康复专科护士，其中副主任护师3名、主管护师4名、护师2名。上级医院选派相应专科对接人员对我院护理协调组进行指导。

2.2 心理干预

30%～70%的恶性肿瘤患者伴有抑郁、焦虑情绪，不良情绪直接影响患者的康复和预后[6]，常规的心理疏导效果不明显，在上级医院心理咨询师指导下使用焦虑、抑郁的量表，了解患者的负性情绪的程度。每天治疗结束后采用正念冥想训练和“三件好事”叙事(指导患者每天记录自己的三件好事，强化积极心理)的方法帮助患者树立积极信念[7]。经过团队的积极心理干预，患者的焦虑、抑郁情绪明显缓解，主动要求配合治疗。

2.3 联合风险评估

患者ERCP失败后医疗专家会诊拟行EUS-RV手术，消化科及内镜护士共同详细评估患者的病情，评估患者内镜操作的高危因素如凝血功能异常、血糖不稳定、心肺功能不全等情况，进行风险分层管理。患者有糖尿病、凝血功能异常等问题，术前与协作组老师共同讨论制定术中大出血、多器官功能障碍综合症、心脑血管意外等突发情况的紧急预案，将影响手术安全的风险因素降到最低[8]。明确患者存在的护理难点，通过微信、摄像等对术中如何配合进行多次情景模拟演练，摄像后请上级专科护士指导，再演练直到达到上级护士的要求。

2.4 个性化的术前准备

围术期血糖异常会增加术后感染及病死率[9]，患者有糖尿病，血糖7.1～15.8 mmol/L。为了保障患者手术安全，请内分泌、营养科护士制定详细的饮食和调控血糖的计划。患者入院第3天凌晨2点，出现了低血糖反应(血糖4.6 mmol/L)，与协作组的糖尿病专科护士对接后为患者更换722动态胰岛素泵，随时观测患者血糖波动曲线。根据患者动态血糖情况，将患者低血糖报警值提高至4.9 mmol/L[10]，及早识别低血糖。患者EUS-RV手术前血糖波动在8～10 mmol/L[10]。在医联体护理协作组指导下，循序渐进为患者进行术前呼吸训练、术中体位训练等，保证患者术中安全。

2.5 术中监护

文献报道EUS-RV的成功率为58%～98%，失败者多由于导丝难以穿过狭窄的胆管引起[10]。本例患者腹腔恶性病变，前期有出血史，手术难度大，同时出现扩张迂曲的肿瘤血管，操作稍有不慎会引起大出血。术前通过微信视频在上级内镜专科护士指导下模拟了手术配合过程，反复检查超声专用穿刺针，气囊扩张管等器械。协作组远程监控手术进程，对导丝超选、内镜更换等关键步骤进行及时指导。消化专科护士与巡回护士共同监测患者术中情况，备好抢救药品、物品、设备等,术后病房护士、内镜中心护士、麻醉师严密交接班,真正做到全程密切合作、无缝隙交接。

2.6 术后预见性护理

患者术后心电监护时间延长至72 h。术后6 h内，每半小时将患者的生命体征、腹部体征、主诉、生化指标等发送到协作组微信群里，共同观察、分析患者的病情。针对EUS-RV术后并发症如出血、胰腺炎、胆管炎等出现的时间节点结合患者的实际状况，制定了患者个性化的重点关注点，并制成图表在患者床头悬挂，每班详细记录。术后通过微信视频等与协助组一起护理查房，查房后远程视频进行病情讨论。

2.7 出血的处理

患者术后第2天诉乏力，腹痛、腹胀明显，鼻胆管引流出暗红色血液500 mL,随即解黑便量约200 mL，立即汇报医生，启用应急预案。患者不间断的黑便，血压降至95/65 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg), 根据患者基础情况个性化设置心电监护各项指征的报警值，保持抢救器材及药物在位。患者出血部位给予钛夹缝合，控制性拍背，翻身时有意识引导患者配合。患者腹腔情况复杂，协作护理组进行病情分析，做好陈旧性积血与再出血的观察。同时做好再次内镜下或介入下止血的准备。患者术后第5天出血停止。

2.8 早期限制性康复管理

患者处于肿瘤晚期，全身状态极差，经历了2次手术，并发肺部感染、消化道出血等并发症。充分评估后在康复师的指导下进行限制性的早期康复运动策略。①卧床期间指导患者深呼吸、更换体位，有效咳嗽，术后第1天由护士协助进行踝泵运动，术后24 h患者心率、血压平稳后，指导其在床上独自完成踝泵运动，15min/次，30～60次/d。②术后出血停止后，指导患者下床活动，10min/次，3次/d。活动前后使用便携式指脉氧仪进行SpO2和心率的监测，心率以不超过基础心率20次/min、SpO2在98%以上为准，如无不适逐渐增加运动强度。患者肺部感染好转，未出现压疮及下肢血栓等并发症。患者二次手术后反复出现黑便后情绪烦躁，遵医行为差，我们在远程多学科会诊后为其采用中医香薰疗法[11]，我们制作了带有香薰球的旋转式健康教育宣传栏(专利号：ZL201820211935.8)，放于患者床头柜上，既方便给患者提供相关心理、饮食、康复等知识，又可以更换不同的香薰缓解患者的情绪和睡眠，患者顺利通过疾病危险期，康复良好。