体外循环手术患者术中压疮发生相关因素的研究进展

2020-01-07赵体玉余云红

中国临床护理 2020年2期

刘静赵体玉余云红

压疮是临床护理工作的难点，一直以来压疮的发生率也是医院及管理部门评价护理质量的重要指标[1]。体外循环手术患者术中需要经过降温、心脏停跳、复温、心脏自动复跳或除颤复跳等过程，且该类手术创伤大、手术时间长、中老年患者占比较大,因此，体外循环手术是压疮发生的高危手术类型。有研究[2]将心血管手术纳入手术压疮信息化管理系统高危患者的筛选指标。目前，关于手术压疮的研究报道较多，包括预防、治疗、危险因素识别、压疮评估工具的使用及管理制度等，但具体到体外循环手术中的压疮研究较少。本文对体外循环手术患者术中压疮的发生率、危险因素进行综述，旨在为临床体外循环手术患者压疮的预防提供相关依据。

1 术中压疮的定义

有护理专家将术中压疮称为“术中获得性损伤”,是一种术后72 h内发生的组织损伤，与术中体位相关[3]。魏彦姝等[4]对术中获得性压疮进行了解释，指手术过程中发生的皮肤损伤，为急性压疮，可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1～3 d，也有可能发生在术后6 d内。

2 体外循环手术患者术中压疮的发生率

近几年来，国内外文献对体外循环手术术中压疮发生率的报道发现，体外循环手术患者术中压疮的发生率较高。Schoonhoven等[5]指出在外科手术中，心脏手术患者压疮发生率最高，达48.1%，其次是神经外科和头颈外科手术患者。胡娟娟等[6]的研究显示，脊柱外科、神经外科、心血管外科压疮发生率位居前3位，分别为12.11%、11.04%、8.48%；有研究[7]指出体外循环是压疮发生的危险因素；吴勤等[8]的研究报道，心脏直视手术患者急性压疮发生率为17.27%；Rao等[9]指出心血管手术患者压疮发生率为 29.5%。因此，在手术室临床护理工作中，加强对此类手术患者压疮的预防尤为重要。

3 体外循环手术患者术中压疮发生的相关因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 年龄

体外循环手术患者病情重且复杂，常常合并其他脏器的疾病,年龄跨度大。有研究[10]表明，体外循环手术患者中，老年患者术中压疮的发生率远远高于40岁以下的患者。马红利等[11]研究指出年龄>60岁、经历体外循环、手术时间超过2 h均为术中压疮发生的危险因素。朱学敏[12]的研究指出高龄(≥70岁)是体外循环下冠状动脉搭桥术后发生压疮的相关因素。吴勤等[13]的研究进一步描述不同年龄段心血管手术患者压疮发生率情况，即20岁以下的患者，年龄越小，压疮发生率越高；40岁以上的患者则年龄越大，压疮发生率越高。这与手术患者压疮发生与年龄有关，患者年龄越大越容易发生压疮的研究结果不一致[10,14]。因此年龄对压疮发生率的影响尚无统一结论。

3.1.2 性别

蒋琪霞等[15]对综合医院联合多中心调研，将发生压疮组和未发生压疮组手术患者的性别进行比较，差异无统计学意义。Primiano等[16]对比不同性别的手术患者压疮发生率，发现男性比女性高1倍。霍春颖[17]报道，影响成人体外循环心血管手术患者压疮的性别因素是男性，可能是因为不同性别之间生理、心理状态不同，所产生的应激反应存在差异；其次可能与样本量的数量有关。因此，性别对心血管手术患者压疮是否有影响，不同研究结果有差别，还应进一步研究性别与心血管手术患者发生压疮的关系。

3.1.3 营养状况

目前，与心血管手术压疮相关的营养指标主要包括体格检查指标及实验室检查指标。体格检查指标包括体质量和体质量指数(body mass index，BMI)。其中BMI是心血管手术患者发生压疮的影响因素[17]。BMI ≥28 kg/m2的患者受压部位的皮肤压力增加，易发生压疮，而体质量过轻及消瘦(BMI ≤18.5 kg/m2)的患者因缺少脂肪，皮肤受压严重，也容易发生压疮。1项关于手术患者术中压疮发生危险因素的Meta分析显示，BMI越大，发生压疮的概率越高，从另一个角度也证实了肥胖是术中压疮的危险因素[11]。实验室检查指标主要包括血红蛋白和白蛋白含量。张颖等[18]对462例成人心血管手术患者研究发现，术前血红蛋白含量低是压疮发生的高发因素，因为血红蛋白具有携氧能力，血红蛋白含量减少时，机体对缺血、缺氧耐受能力减弱，受压部位易发生压疮，其次白蛋白含量降低，组织水肿，也是压伤发生的诱发因素之一。因此，护理人员对于术前血红蛋白及白蛋白低于正常值的患者应格外警惕，加强压疮的预防。

3.1.4 糖尿病

心血管手术患者合并糖尿病的情况较为常见。患者在体外循环手术中会出现明显的高血糖现象，胰岛素敏感性指数降低，代谢发生紊乱。有研究发现糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病患者高出3倍[19]。霍春颖[17]研究表明，70%合并糖尿病的心血管手术患者发生了压疮，通过单因素和多因素分析发现糖尿病是体外循环手术患者发生压疮的高危风险因素。1项Meta分析也显示，糖尿病可导致手术患者围术期压疮风险增高[20]，特别是在心血管手术中糖尿病患者发生压疮的风险是非糖尿病患者的2倍，其原因可能是由于糖尿病患者微血管病变、氧供减少、血管闭塞加快诱发压疮发生；其次，机体处于高血糖时不能利用葡萄糖，且蛋白质和脂肪消耗增加，皮肤抵抗力降低，易发生破损和感染[12]。

3.2 手术相关因素

3.2.1 手术时间

先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病及大血管疾病是心脏外科最常见疾病。有研究[11,21]发现，手术时间超过2 h，压疮发生率增高；手术时间超过4 h，压疮的发生率为25%。陈晓唯等[22]指出手术时间超过4 h，每延长30 min，压疮发生风险增加33%。而心脏手术比较复杂，搭桥手术或者单个瓣膜置换时间为3～4 h，双瓣膜置换或主动脉置换手术时间为4～8 h，大血管手术的手术时间有时甚至高达10 h。目前很多研究[5,11,17]认为体外循环手术时间长，局部组织受压的时间长，受压部位组织缺血缺氧、灌注量不足，易导致患者发生压疮，压疮与手术时间呈正相关。因此，对于手术时间较长的患者，要提前做好压疮高风险因素评估，针对患者情况，制定有针对性的压疮预防措施。

3.2.2 体外循环时间

体外循环时间一般与手术的种类及手术时间有关。霍春颖[17]通过单因素分析发现压疮与体外循环时间相关，但未进入多因素回归方程。Lewicki等[23]对337例心血管手术患者研究发现，体外循环时间与压疮发生不相关。Lu等[24]研究发现，压疮与体外循环时间无关，他们认为体外循环时间增长不是术中压疮发生率增高的危险因素，而张颖等[18]则通过多元回归分析发现体外循环时间是导致压疮发生的独立危险因素，可能是因为体外循环过程中，红细胞被破坏，致使红细胞携氧能力下降，组织微循环缺氧而导致压疮的发生[25]，也可能与体外循环引起患者全身炎性反应综合征有关。因此，目前对术中压疮是否与心血管手术患者体外循环时间相关仍有争议，有待深入研究。

3.2.3 体温

有研究显示，体温每升高1℃，组织代谢需要增加10%，体温升高加速受压部位组织耗氧，容易导致压疮，在一定范围内的亚体温(即轻中度低温：28～35 ℃)对压疮的预防有积极作用[26]。Kokate等[27]对猪进行了动物模型实验发现，轻中度低温(28～35 ℃)不仅可以保护组织、减少组织损伤，而且可以降低压力对皮肤的影响，但是当体温过低(<28℃)时，外周血液灌注不足，末梢血液循环障碍，受压区域血供减少，又容易发生压疮。心脏手术过程中均采体外循环与低温和血液稀释的方法，其中低温(浅低体温、中度低体温、深低体温)及复温都是通过循环变温毯完成，变温毯接触患者加温时使受压部位局部皮肤温度升高，组织代谢速度加快，代谢和氧耗引起组织缺氧，容易导致压疮发生[28-29]。因此，对于体外循环手术患者，我们要格外引起重视，加强压疮风险评估，同时做好高风险人群的压疮预防措施。

3.2.4 术中药物的使用

①糖皮质激素。Chen 等[30]对286例心血管手术患者进行回顾性分析，发现使用糖皮质激素治疗组压疮的发生率(43.8%)明显高于未使用糖皮质激素治疗组(14.8%)。陈哲颖等[31]研究表明，术中使用皮质类固醇药物是手术患者发生压疮的危险因素，服用皮质类固醇患者发生压疮的风险是未服用者的2.8倍，其原因是皮质类固醇药物会影响毛细血管再生和胶原合成，增加术中压疮发生的危险性[32]。所以对于心血管手术患者，为了减少压疮的发生，应谨慎使用糖皮质激素。②血管活性药物。心血管手术中需使用大量的血管活性药物如去甲肾上腺素及多巴胺，有研究表明血管收缩药与压疮的发生有显著的关系[33]，因为α受体效应引起周围血管收缩，加重了受压皮肤的缺血、缺氧，导致压疮发生率增高；其次患者在麻醉期间，因麻醉药物的影响，引起血管扩张，血流减慢，55%的患者发生过低氧血症，循环减慢，缺血缺氧导致压疮形成[34]。

3.2.5 急诊手术

心血管急诊手术以急性心矶梗塞及主动脉夹层最为常见，一旦发作需立即进行手术挽救患者生命；其次主动脉夹层手术时间一般为6～10 h。急性损伤患者应激水平明显高于一般患者，大量激素释放，内环境紊乱，出现免疫功能水平下降，组织灌注不足，缺血缺氧，乳酸代谢产物堆积，容易导致压疮的发生[35]。有研究也显示急诊手术的压疮发生率高于择期手术[36-37]。因此，对于体外循环急诊患者在加强风险评估及压疮预防措施的同时，我们应给予心理护理，尽可能的将患者的紧张、焦虑程度降低，使其以最佳心态面对和配合手术。