经自然腔道取标本手术在胃部不同疾病中的研究进展

董昌正 丁印鲁

近年来，随着腹腔镜手术的不断推广，微创理念逐渐深入人心，但为了术后标本的取出，往往需要在腹部做一辅助切口。而经自然腔道取标本手术（natural ori fice specimen extraction surgery，NOSES）则避免了腹壁的额外切口，通过阴道、口、直肠等自然腔道取出术后标本，为微创治疗提供了新思路。目前NOSES在结直肠领域取得了极大发展，也达成了一些共识［1］，而胃部NOSES手术报道较少。现就胃部NOSES在肥胖症、消化性溃疡、胃间质瘤及胃癌方面的应用进展作一介绍。

一、NOSES在肥胖症中的应用

肥胖已经成为全球性问题，预计到2030年，严重肥胖的患病率将达到11%［2］。肥胖相关的高血压、高脂血症、Ⅱ型糖尿病等将严重威胁人类的健康［3］。减重手术是目前唯一长期有效的治疗肥胖的方法［4］。自20世纪50年代出现减重代谢手术开始［5］，至今几十年间取得了极大发展。从开腹手术到腹腔镜手术，再到内镜手术，均显示微创化是减重代谢手术的一大趋势［6］。

2003年，Gagner等［7］完成了腹腔镜下袖状胃切除术。2012年5月至2012年8月，Gunkova等［4］为21例肥胖患者进行了腹腔镜下袖状胃切除并经自然腔道（口）取标本手术。术中腹腔镜下常规完成袖状胃切除术后，切开残胃远端吻合线，在胃镜直视下通过套圈器捕获标本，通过食道经口取出。标本取出后再次使用闭合器关闭胃壁切口。术后3名患者出现并发症，其中2名患者发生吻合口漏，1名患者出现腹腔镜套管针穿刺部位脓肿。3名患者均经保守治疗后痊愈。行减重手术的肥胖患者一般对外观有较高要求，NOSES腹壁无辅助切口，极大满足了肥胖患者对美观的要求。减重外科手术旨在减少糖尿病、高血压、高脂血症和阻塞性睡眠呼吸暂停等肥胖相关的并发症［8］，而肥胖患者无论是开腹手术还是腔镜手术，其切口疝［4］、切口感染、腹腔内感染等并发症均高于非肥胖患者［9］，这在一定程度上违反了减重外科手术的初衷。即使腹腔镜手术侵袭性小，其术后腹壁辅助切口也大大减弱了其优势，对于肥胖患者的创伤仍远大于非肥胖患者［10］。

袖状胃切除术作为一项有效安全的减重方法，其手术技术标准化程度很高，但标本的取出方式仍然是外科医生之间争论的问题。与常规腹腔镜手术相比，NOSES手术美观，能够进一步 减少术后疼痛及术后切口相关并发症。但目前也有诸多其他新的标本取出方式［11］，仅通过轻微扩大戳卡孔即可完成标本取出。这提示对于胃部良性疾病标本有着更多处理可能，应当在充分评估患者病情前提下，为患者选择最为有利的手术方式。

二、NOSES在胃十二指肠溃疡中的应用

2014年，Jan等［12］报道了1例胃大部切除并经口取标本手术治疗胃十二指肠溃疡伴幽门梗阻的病例，术中使用直线切割闭合器对包含溃疡部位在内的部分胃进行切除，将切除部分胃沿长轴切开，处理为管状，重新打开残胃，在胃镜观察下通过套圈器将管状标本通过食道经由口取出。患者术后出现肾功能不全及结肠炎，经保守治疗后痊愈出院。

胃十二指肠溃疡通常首选保守治疗，保守治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者则需要进行胃大部切除术或胃癌根治术治疗。Jan等[12]完成的胃大部切除NOSES手术是对胃部良性疾病微创治疗的一次尝试。胃部良性疾病预后较好，患者对术后生活质量有更高要求，胃NOSES通过避免腹壁辅助切口，进一步减少了手术带来的相关损伤，减少术后疼痛，加速了术后恢复，达到了美观的效果，对患者术后生活质量影响小。但这一切都应在良好的术前评估基础上进行，以排除潜在恶性疾病在标本处理过程中造成的肿瘤细胞播散可能。

三、NOSES在胃间质瘤中的应用

2012年，我国秦诚等［13］报道了20例胃间质瘤完全腹腔镜下切除经口腔取标本手术，术中采用超声刀切除肿瘤，置于标本袋中，较大标本可于标本袋中裁剪为组织块，后将标本袋系于胃管末端，经食道由口向外拉出，连续全层外翻缝合胃壁切口。术后20例患者均未发生并发症。随访0.5～2.5年，1例胃间质瘤患者复发，余19例患者无复发。

2013年，Huscher等［14］报道了第一例腹腔镜下胃间质瘤切除并经口取标本手术。Huscher于腹腔镜下完成肿瘤切除及淋巴结清扫后，通过腹壁套管针置入标本袋，然后将标本置于标本袋中，并间隔捆绑标本袋，将标本及标本袋处理为长条香肠状，通过胃镜将标本经口取出，然后通过闭合器关闭胃壁切口。患者在术后第2天和第6天分别进食液体和流质饮食并于术后第8天出院，未发生相关并发症。

胃间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，目前手术切除仍是治疗非转移性胃间质瘤的主要方法。其恶性程度低的特点使得该肿瘤比较适合采用微创技术治疗［15］。现有研究表明腹腔镜胃间质瘤手术较开放性手术在长期生存上差异无统计学意义，但具有失血少、并发症发生率低及住院天数短的优势［16］。胃间质瘤腹腔镜手术已在临床得到广泛应用，NOSES手术可能在腔镜手术基础上进一步增强其微创优势。间质瘤的生物学特点即仅需要切除部分胃，为NOSES术式提供了可能。现报道的间质瘤NOSES手术均取得了良好的短期治疗效果，也有少量研究表明其在术后并发症及住院时间方面较腹腔镜手术更具优势［17］，但其短期及长期治疗效果仍缺乏大样本的研究。

四、NOSES在胃癌中的应用

2011年，Jeong等［18］报道了4例早期胃癌经阴道取标本手术。术中使用扩张器暴露阴道后穹窿，于阴道后穹隆做2 cm横切口，在腔镜观察下使用套管针穿入盆腔并捕获标本，标本连同套管针一同取出，在直视下完成后穹隆切口缝合。术后除1例患者出现吻合口出血外，其余患者均未出现手术相关并发症。

随后Sumer等［19］开始了进展期胃癌NOSES手术探索，于2015年报道了第一例腹腔镜下进展期胃癌经阴道取标本手术。Sumer在常规腹腔镜下完成胃癌根治术后，将标本放置于切口保护袋中，于阴道后穹隆取2～3 cm切口，并通过钝性分离扩大手术切口，后利用卵圆钳钳夹标本并经阴道取出。2016年，Sumer等人又成功为一名体质指数为44.2 kg/m2的进展期胃癌患者实施了胃癌根治术并经阴道取标本［20］。此次手术额外于耻骨上建 立了1个5 mm操作孔用于上提子宫，使阴道后穹窿更好的可视化。两名患者术后分别随访10个月和7.5个月，均未发生术后相关并发症。

2018年，我国刘金超等［21］报道了7 例早期胃癌全腔镜经自然腔道取标本的手术，其中5例女性患者经阴道取出术后标本，2例男性病例经直肠取出术后标本。在经肛门取标本的过程中，刘金超等人在直肠上段前壁纵行切开约4 cm切口，经肛门放置切口保护套完成标本取出。所有患者均未发生手术相关并发症。

2018年3月，Sumer等人为一晚期胃癌合并结肠癌患者完成了第一例全腹腔镜下姑息性胃大部及结肠大部切除并经肛门取标本的手术［22］。腹腔镜下完成了胃及结肠的大部切除，在未使用切口保护袋的情况下，通过卵圆钳经肛门成功取出标本。该患者术前因消化道出血并梗阻行姑息性手术治疗，术后3个月因恶病质死亡，术后至死亡期间未再次出现消化道梗阻及出血。

手术根治性切除是胃癌的主要治疗方式，随着外科手术的发展，腹腔镜胃癌根治术的治疗效果已得到验证。胃癌的腹腔镜NOSES手术以其避免腹部切口，减少了手术损伤，减轻术后疼痛，减少切口相关并发症及住院时间等优势得到人们的关注。现有研究也初步证实了早期胃癌NOSES手术与腹腔镜辅助胃切除术术后短期疗效相当，但术后并发症更少、住院时间更短［23］。在胃癌术后化疗方面，NOSES手术也具有一些潜在优势。现有研究显示术后8周内开始化疗较8周后开始化疗可为Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者带来RFS及OS获益［24］。而造成胃癌患者术后化疗延迟的主要原因有术后并发症、一般情况差及患者依从性低［25］，与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，术后并发症少，更有利于提高患者辅助化疗的依从性，并转化为患者的生存优势。但NOSES手术的标本取出方式也可能带来相关脏器损伤及肿瘤细胞种植转移的可能，其远期愈后也缺乏相关研究。相信随着该术式的进一步开展，其疗效将得到检验，手术方式也将逐步完善，使更多胃癌患者从中受益。

五、小结

（一）胃NOSES的优势

胃NOSES并不是避免了标本取出的切口，而是实现了标本取出切口的转移。在胃部疾病手术中，不可避免的会打开胃壁。经口的NOSES则充分利用手术切口，并不增加对其他器官的额外干预。阴道后穹隆血供丰富，感觉神经分布较为稀疏，这种解剖学特点使得阴道后穹窿切口较腹壁切口恢复更快、术后疼痛更轻，同时阴道富有延展性的特点也使标本取出更容易，阴道后穹窿2～3 cm的切口即可用于全胃标本的取出［26］，在经阴道的自然腔道内镜手术患者中，术后出现较多的并发症是阴道出血，但均可自行止血或纱布压迫止血［27］。这些都提示胃壁本身或者阴道后穹隆的标本取出切口较腹壁切口更为有利。

NOSES最直观的优势是避免了腹部切口，达到了美观的效果，减轻了患者的心理压力。现报道的胃NOSES及大样本的结直肠NOSES［28］均显示了NOSES术后疼痛轻的特点，患者更快地下床活动，促进胃肠道功能恢复，减少肺炎、深静脉血栓等并发症的发生，符合加速康复外科理念［29-30］。NOSES术式减少了腹部切口，从根本上避免了切口感染、切口疝的发生。胃NOSES术后并发症少、住院时间短的优势也已初步得到证实［23］。

另一方面，对于术者而言，NOSES对器械要求低，常规腹腔镜器械即可开展。结直肠NOSES的开展也为胃NOSES积累了足够经验。胃NOSES与经自然腔道内镜手术等其他微创技术相比，更容易在临床开展。

（二）胃NOSES的不足

胃NOSES作为微创治疗的新方向，不应局限于减少腹部切口，必须充分考虑其手术安全性，避免对标本取出通道带来额外损伤。经口的标本取出方式可能会造成食管损伤甚至肿瘤嵌顿，术中气管插管也会影响标本的取出。尽管经阴道取标本手术的安全性早已在妇科手术中得到充分证实［31］，但胃肠外科医生大多对盆腔解剖不够熟悉，经阴道取标本时，可能会引起阴道出血、阴道瘘等相关并发症。阴道作为性器官及分娩通道，使得更多人关注其对阴道功能的影响。Linke［32］通过对106例经阴道内镜胆囊切除患者的前瞻性队列研究显示，经阴道的标本取出方式对患者的性功能无显著负面影响。但胃部标本较胆囊标本体积更大，其对性功能影响仍有待研究。由于目前经自然腔道取标本术后生育的患者较少，尚无法判定该术式对女性生育功能是否会造成不利影响。目前经肛门的胃NOSES较少，可能原因是对切口感染的担忧。除此以外经肛门的标本取出方式对肛门功能的影响也缺乏相关研究。

目前全世界范围内胃NOSES报道较少，其手术的适应证缺乏足够的数据支持。标本大小、自然腔道的相关疾病、BMI等都会对手术过程产生极大影响。男性患者标本只能经由口或肛门取出，较大的术后标本很难经由自然腔道取出。

胃的良性疾病标本的处理相对更为安全简单，但胃的恶性肿瘤，如何严格遵守无瘤和无菌原则，是NOSES目前面临的最主要挑战，也是任何腹部手术需面对和遵循的原则［33］。Gundogan 等［34］曾报道过一例结肠癌经阴道取标本后阴道转移的案例，证实了NOSES存在自然腔道种植转移的可能。就此问题，Ngu等［35］对30例完全腹腔镜下NOSES结直肠癌根治术患者术后腹腔冲洗液行肿瘤细胞学检测和细菌培养，结果显示均未见癌细胞，细菌培养阳性率较开腹手术也无明显增高，初步证明结直肠癌NOSES安全性。但经阴道或直肠的胃NOSES术后标本移行距离较长，在取标本的过程中标本几乎横跨整个腹腔，这会增加肿瘤细胞腹腔内种植转移的风险。经口的胃NOSES也很难置入无菌切口保护套以防止肿瘤细胞切口种植转移。如何在胃NOSES中遵循无菌、无瘤原则仍有待探索。

（三）展望

从胃部良性疾病的NOSES到胃癌NOSES，胃NOSES经历了诸多探索，目前的报道均表明胃NOSES有着显著的短期预后优势。但该术式在世界范围内开展较少，在手术适应证、具体操作方式、远期预后等方面仍缺乏足够的循证医学证据。胃NOSES与腹腔镜手术操作类似，对器械依赖程度低，容易在临床普及，这就需要我们理性对待该术式，充分评估患者情况，严格把握手术适应证及禁忌证，在保障患者权益前提下推动微创手术的进一步发展。