溃疡性结肠炎的手术指征、手术方式及围手术期管理

赵锐 周勇

炎性肠病（in flammatory bowel disease，IBD）是一种复杂的慢性复发性肠病，其发病机制与遗传因素、环境、微生物和免疫等有关［1］。虽然确切病因尚不完全清楚，最近的研究表明个人遗传易感性、环境、肠道菌群和免疫系统都参与了IBD的发病［2-3］。炎性肠病有两个主要的表现类型，分别为克罗恩病和溃疡性结肠炎。虽然为同一类疾病，但两种疾病的临床表现有着明显的差别。这就决定了治疗方法的不同，尤其是决定了外科手术的适应证、时机、方式及预后的不同。手术通常用于治疗并发症或医疗失败克罗恩病。主要方式为病变的切除，但复发较为常见，据报道一年复发率在5%～90%。而溃疡性结肠炎发病部位在结、直肠，全结肠切除是能够在根本上治愈溃疡性结肠炎的手术方式。在过去的50年中，溃疡性结肠炎的外科治疗取得了重大进展。且并发症发生率降低，使患者具有良好的肠道功能和生活质量及良好的长期预后［4］。但我国手术治疗溃疡性结肠炎的比例明显低于西方国家，本文主要探讨外科治疗溃疡性结肠炎及其相关问题。

一、溃疡性结肠炎的外科手术指征

根据国外的相关报道，约20%的溃疡性结肠炎患者需要手术治疗［5］。与克罗恩病不同，溃疡性结肠炎是可以通过手术治愈的，因其表现基本上局限于结肠和直肠。需外科手术的主要适应证为内科治疗失败或反复发作的患者，其次是存在明显癌变风险的患者。穿孔、出血、中毒性巨结肠为患者急诊手术适应证。

1.内科治疗失败或反复发作：内科治疗失败或反复发作是溃疡性结肠炎择期手术治疗的最常见的适应证。主要表现为：当药物治疗不能控制症状或存在肠外表现，或者药物副作用的产生与患者的依从性、生活质量差时，或当有效的长期用药导致患者长期激素依赖或不能耐受，对替代者药物不能缓解。儿童生长阻滞同样是手术的适应证［6-7］。

2.癌变的风险：结直肠癌是溃疡性结肠炎患者最常见的死亡原因之一。对溃疡性结肠炎患者结直肠癌的累积风险为：10年是2%，20年后是8%，30年后是18%［8］。因此，病程达8年的患者需每年进行一次肠镜检查。当溃疡性结肠炎患者肠镜检查发现结肠癌和直肠癌、重度不典型增生相关病变或肿块时，需要手术治疗［9-11］。低级别上皮内瘤变或结构异常的病变，必须告知患者恶性肿瘤的风险，建议患者接受手术。存在肠道狭窄患者同样建议应及时手术治疗。虽然只有25%的狭窄会发展为恶性［12］，但活检鉴别良性与恶性狭窄是不准确的，因为活检存在一定的概率性问题，可能已经存在的恶性病变或者潜在恶性病变无法在一次肠镜中取到。

3.急诊适应证（出血、急性发作或中毒性巨结肠）：急性重症溃疡性结肠炎是急诊手术最常见的指征，溃疡性结肠炎患者严重出血的发生率约为4.5%。手术的指征为：初始出血量较多，且患者血压不稳定，需要血管活性药物或患者24小时内输入超过4个单位红细胞悬液维持血压稳定［13-14］。穿孔会引起多系统器官功能障碍，危及患者生命，需立即行手术治疗［15］。中毒性巨结肠炎为手术的绝对指征，定义为横结肠扩张大于6厘米，其可发展为结肠穿孔。对于内科积极治疗72小时未有明确缓解的患者、糖皮质激素依赖的患者（需大于7.5毫克的强的松控制）和需应用免疫抑制药物包括生物制剂的患者应积极手术。外科医生要格外注意的是大量糖皮质激素和免疫抑制药物的使用可能掩盖了疾病的发展，延误手术时机。

二、手术方式

（一）择期手术的选择

1.全结肠切除、回肠造口术或Kock袋（total colectomy and ileostomy）：在明确没有直肠恶变的情况下，可施行本手术［16］。这种手术不必解剖直肠盆底部分，可以有效地保护盆腔神经，降低损伤的风险，不会导致排尿或性功能障碍。若存在不典型增生或癌症的情况，是直肠切除的指征。该手术操作相对简单，对外科医生的要求不高，病死率较低，且术后并发症较少，但是患者术后终生佩戴造口袋，对患者的生活质量有较大的影响，尤其对青少年的生活及心理影响较为明显，目前应用较少［17］。该手术主要适用于无法行结肠切除回肠直肠吻合术或者全结肠切除加近端直肠切除、远端直肠黏膜剥脱、直肠肌鞘内回肠肛管吻合术的患者。

2.结肠切除回肠直肠吻合术（colectomy with ileorectal anastomosis，IRA）：该手术的先决条件为直肠黏膜未发现异常。符合要求的患者相对较少。IRA的优点是避免了造口，并发症发生率低，排便功能保留较好和生活质量较高；且不会对生育功能造成影响。IRA可以避免永久性的回肠造口，可保留直肠的贮留粪便与肛门括约肌的功能，对于盆腔的操作较少，减少盆底神经的损伤，无排尿与性功能障碍隐患，手术相对简单，手术时间短，减少了并发症，对患者的生活影响较小。该术式失败的两个主要原因，一是直肠炎症的反复发作，二是恶变。残留的直肠术后可能复发和癌变，复发率与癌变率较高［18-19］。术后9年癌变风险为8%［20］。此外，IRA的患者应该接受5-氨基水杨酸制剂治疗，每年应行内镜检查和活检。

3.全结肠切除加近端直肠切除、远端直肠黏膜剥脱、直肠肌鞘内回肠肛管吻合术：该术式现在是溃疡性结肠炎最常见的择期手术方式。先决条件是患者需有功能强大的肛门括约肌。该手术可切除全部的病变直肠黏膜，复发率与恶变率较低，且不需永久性腹壁造口，可保留较好的贮便功能与性功能，贮袋的贮粪功能可减少排便次数，是近年来临床选择最多的术式。但是手术较复杂，对外科医生的要求较高，需熟练掌握盆底解剖，否则容易造成损伤，目前回肠贮袋的重建方式分为J型（较为常用），还有W和H型［21-22］。

微创技术在结直肠疾病的治疗中变得更加普遍。众多的前瞻性随机对照试验和随后的荟萃分析证明其安全性和疗效。有研究比较开放和腹腔镜治疗溃疡性结肠炎的预后及并发症，发现腹腔镜手术患者肠功能恢复快（首次肛门排气、流质饮食耐受），术中出血少；而住院、麻醉要求和程序的长度是相似的［23］；两组术后并发症（死亡率、肠梗阻、小肠梗阻）相似；腹腔镜组切口疝形成较少。总体而言，这些数据支持微创技术对溃疡性结肠炎患者治疗的可能性［24-26］。

关于各种手术方式已经有大量的研究，虽然某些手术存在明显的优势，但是对医生的要求较高，且患者年龄分布较广，对生活质量的要求不同，并非所有患者均适合，具体手术方式的选择依然需要有经验的外科医生根据患者情况做出选择，并不存在一个通用的方式。

（二）急诊手术的选择

急诊手术的选择多为回肠造瘘及结直肠切除，这是一种简单的方式，避免了盆腔剥离和肠吻合术，对于经常依赖激素及营养不良患者依然能够耐受。在结扎血管时，重要的是保留回结肠动脉，为二次手术创造条件。同样，如果乙状结肠需切除，需要保留远端乙状结肠动脉。可常规切除大网膜，以减少粘连性肠梗阻的风险。严重的术后并发症是腹部或盆腔败血症，后者尤其易发生直肠残端漏。总患病率为23%～33%，死亡率为0%～4%［27-28］。

有报告表明急诊腹腔镜结肠切除术可缩短住院时间、减少并发症和出血［29-30］。甚至有单孔腹腔镜结肠切除术、回肠造口术已安全完成的报道［31］。但是中毒性巨结肠、穿孔依然为腹腔镜手术禁忌证。

三、围手术期处理

1.术前是否需要停止生物治疗：生物治疗最近应用在溃疡性结肠炎的治疗中，在急性发作患者的治疗中作为一种有效的治疗方案，也可用于激素依赖性患者或常规治疗失败的患者中。术前停用可能会加重患者的症状。目前大量研究表明，术前继续应用生物治疗与术后相关的早期或晚期并发症，如吻合口漏、盆腔脓肿、伤口感染或深静脉血栓形成没有关系，术前可继续生物治疗［32-34］。但部分研究表明，围手术期使用抗肿瘤坏死因子治疗，会增加感染和非感染并发症的风险［35］。因此，在手术前至少应停止2周的治疗。目前对择期手术前是否需要停用生物治疗，依然存在争议。

2.营养管理：溃疡性结肠炎患者术前普遍存在营养不良，而营养不良会加重患者术后的并发症，甚至术后死亡的风险。但是对于溃疡性结肠炎患者，进食会加重疾病的发展，故有效的营养支持对溃疡性结肠炎患者尤为重要。肠内营养是一种有效的营养支持方式，合理的配方不仅能改善患者的营养状况，还能防止病情的加重［36］。目前研究表明术前不需要对所有患者进行全肠外营养，术前进行全肠外营养并不能降低并发症的发生，且长时间的静脉营养会增加静脉感染等风险［37］。但对于部分不能经口进行营养支持的患者，术前需要给予全肠外营养［38-39］。对于肠外瘘患者，如果其外漏较多，营养需求增加，进食的肠内营养量加大，增加了肠道及胰腺等器官的负担，可能选择进行肠外营养［40-41］。术后营养的目的是提供术后恢复的营养支持，从而有助于减少创伤后组织分解和促进伤口愈合。术后进食的数量和路径是根据患者的术前营养状况、营养要求、类型和程度决定的［42-44］。

3.急性加重的治疗：对于急性加重的患者首选内科治疗，包括激素及生物治疗，但治疗期间需要随时掌握患者的病情变化，对于治疗效果差的患者，应决定紧急手术，且术前不需要停止激素等的治疗［45-46］。因为急诊手术方式相对简单，且通常情况下不会做吻合，不存在糖皮质激素对吻合口的影响，且急诊手术通常发生在严重并发症发作时，无法做到提前停用糖皮质激素。

4.激素应用：有足够的数据说明围手术期糖皮质激素的应用会影响术后的恢复，增加并发症的发生［47］。德国指南建议择期手术，术前应减少糖皮质激素的应用［13］。在择期手术准备中，术前减少泼尼松龙至20毫克是可行的，会明显减少术后的相关并发症。如果患者并不处于急性发作期或疾病进展期，可停用糖皮质激素7天后，再行择期手术，此举可有效减少术后感染和非感染并发症，降低患者的围手术期死亡率［33，48-49］。

5.抗凝治疗：静脉血栓栓塞的一级预防是必要的，预防性肝素或低分子肝素应用可减少静脉血栓栓塞的风险［50］。溃疡性结肠炎患者静脉血栓栓塞的风险非常高。研究表明1%～2%的住院患者会出现静脉血栓栓塞［51-52］。对于高危人群可以预防性地使用抗凝剂，从而减少术后并发症，降低死亡率。但是预防性抗凝治疗应在无消化道出血的情况下使用，在存在出血风险时，应慎用。

溃疡性结肠炎经治疗可以从根本上治愈，需要内科医生和外科医生的共同努力。有效的治疗能大大地提高患者的生活质量，尤其是对溃疡性结肠炎的高发人群青少年。外科的治疗及术后效果关系到今后的生活质量，所以对外科治疗提出了较高的要求，需要外科医生不断地改进手术方式和提高围手术期管理，不断提高患者的术后生活质量，减少术后并发症及死亡率。