新型冠状病毒肺炎疫期肿瘤患者防控的挑战与对策*

王卫东，冯梅，郎锦义

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院，放射肿瘤学四川省重点实验室 放疗中心

“山川异域，日月同天”，突如其来的新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)疫情考验着每个医务工作者，肿瘤领域也不例外，肿瘤患者人群对新型冠状病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2,SARS-CoV-2)更加缺乏抵抗力，其疫情防控面临巨大的挑战。根据现有的各种报道，结合我们的临床经验，本文分析了肿瘤患者SARS-CoV-2防控的临床难题，并对精准防控提出了相应对策。

1 肿瘤患者的特殊性

1.1 具有更高的易感性

虽然一般人群普遍易感SARS-CoV-2，但肿瘤患者风险更高。根据一组数据报告，在1 590例新冠肺炎患者中，18例(1%)具有明确的肿瘤病史，高于中国普通公众的总体肿瘤发病率0.29%；16例(有2例状态不详)肿瘤患者中的4例(25%)在最近的1个月内接受过手术治疗或放化疗，其余 12 名(75%)为治疗后定期随访患者。在所有病例中，肺癌是最常见的肿瘤类型(28%)。与没有肿瘤的感染者相比，有肿瘤病史的患者年龄较高(中位 63.1 岁vs48.7 岁)，具有吸烟史的比例明显高于非吸烟者(22%vs7%)，呼吸困难更明显(47%vs23%)，基线 CT 具有明显肺部病变的比例较高(84%vs71%)。而其他合并症和 CT病变的严重程度无明显差异。尤其值得注意的是，肿瘤感染者比无肿瘤的感染者具有更高的严重事件和死亡风险(39%vs8%)[1]。

1.2 恶化更快、预后更差

与未曾接受手术或放化疗的感染者相比，在最近1个月内接受过手术或放化疗的患者(6/14，42.9%)临床严重事件的风险更高(75%vs43%)。调整吸烟史、年龄和内科合并症等风险因素后证实了其高风险。肿瘤病史是严重事件的最高风险因素。在肿瘤患者中，高龄是严重事件的唯一风险因素。肺癌患者感染者发生严重事件的风险并不高于其他肿瘤患者。使用Cox回归模型评估时间依赖性严重事件的发生风险，提示与无肿瘤的患者相比，肿瘤患者疾病发展更快速(严重事件中位发生时间，13天vs43天)[1]。

2 临床防控面临的挑战

2.1 抗癌治疗引起的免疫伤害增加了感染风险

手术、放射治疗和化学治疗依然是当今肿瘤治疗的三大主流手段，然而，三者无一例外地对机体免疫功能造成严重的伤害。先说手术治疗，无论是传统手术方式还是现今的微创治疗均不同程度地对机体造成应激性损伤，尤其是常常进行区域淋巴结清扫，后者是免疫环路的重要环节，淋巴结清扫带来的免疫危害不言而喻。另外，大量研究证明，全身麻醉会使免疫细胞活性进入深度的抑制状态。放化疗对免疫功能的损伤更是多方面的，这里不一一赘述[2-5]。

良好的免疫功能是机体对抗SARS-CoV-2感染的最重要防线。其实，从流调数据看出，接触感染源的人群中只有少数人真正发病，而发病的患者中大部分病情较轻，只有少数人发展成重型或危重型。这可能有多种因素造成，比如遗传学背景、年龄、合并疾病等等，但最重要的原因是不同个体的免疫功能的差异[6-10]。肿瘤患者普遍免疫功能低下，再加上治疗引起的免疫损伤，使得肿瘤患者对SARS-CoV-2的防御能力极低。这给肿瘤患者的疫情防控造成极大的挑战，需要更加严格防护措施。

2.2 癌症患者复杂临床表现增加了疑似病例筛查的难度

根据SARS-CoV-2感染防控指南，发热、呼吸道症状、血象及肺部炎性改变，再加上接触史，是疑似病例的基本条件[11-13]。由于SARS-CoV-2传染途径的多样性，以及隐性感染的存在和潜伏期的传染性，使得接触史很难确定。在临床上，一般有发热或呼吸道症状，就要进行胸部CT和血象检查初筛[14-15]。但由于以下原因，肿瘤患者的临床筛查难度大大增加：1)肿瘤患者发热极为常见，尤其是冬春季节，其原因除了受凉感冒、感染外，肿瘤负荷过大、肿瘤坏死引起的癌性发热，以及药物引起的发热，比如博来霉素、平阳霉素、双磷酸盐药物和部分抗体药物等都易引起患者发热，这些发热情况无疑会增加临床疑似病例筛查的难度;2)肿瘤患者的外周血淋巴细胞普遍较低，尤其近期做过放化疗的患者，而这些极易和疑似病例的血象改变相混淆。据报道，SARS-CoV-2的靶器官除了呼吸道上皮外，造血及免疫系统也会被累及，导致外周血象改变，主要是淋巴细胞减少;3)多数肿瘤患者合并肺部慢性疾病，肺部炎性改变也很常见，部分影像学特征和COVID-19不易区分，也造成疑似病例筛选困难。总之，由于肿瘤患者临床表现的多样性，以及SARS-CoV-2传染的特殊性，带来肿瘤患者疑似病例甄别困难。

2.3 肺癌患者是防控的难点

从初步的流调数据看，肺癌患者感染比例较高，病情发展速度快，死亡风险高。由于肺癌患者多合并基础肺部疾病，尤其是慢性阻塞性肺炎疾病，再加上化疗、放疗及分子靶向、免疫治疗引起的肺部损伤，导致肺癌患者更易被SARS-CoV-2感染[16]。另外，肺癌患者多伴有咳嗽、气促等症状，以及肺部非特异性影像改变，在临床上有时很难与疑似病例鉴别。因此，应对肺癌患者给与更加严密的监控和防护手段。

3 防控策略

3.1 分类管理、精准施策

所谓分类是指三个方面，一是根据疫情划分的地理区域，包括爆发区、流行区、及非流行区；二是根据诊断分为：普通患者、疑似患者和确诊患者；三是依据基础疾病分类，肺部恶性肿瘤患者和非肺部肿瘤患者。根据不同的类型，制定针对性的防控方案和临床路径，比如爆发区和流行区的患者需要更加严格的防护，非流行区则可适当放宽限制。普通患者重在“防护”，疑似患者重在“排查”，确诊患者重在“治疗”。

3.2 免疫重建

由于肿瘤患者普遍免疫功能低下，且SARS-CoV-2感染可显著抑制免疫功能，表现为淋巴细胞减少。因此，无论是从防护角度，还是从治疗方面，均需尽快重建患者免疫功能。具体手段可以采用“组合拳”方式，给以可靠的免疫增强剂如胸腺肽a1等，也可配合中医药手段调节患者免疫功能。事实上，从本次抗疫的实践看，中医药确实发挥了重要作用。

3.3 优化临床路径

在防控SARS-CoV-2的同时，如何合理规划抗癌治疗也十分重要。应根据患者具体病情，权衡肿瘤发展快慢和SARS-CoV-2风险，科学安排手术、放疗、化疗和分子靶向治疗。在流行区，癌症处于稳定期的患者可考虑推迟辅助化疗和择期手术；应为癌症患者和癌症幸存者提供更强的个人防护；对于感染COVID-19的癌症患者，特别是高龄或具有其他合并症的患者，应给予更严密的观察或治疗。因此，COVID-19疫期癌症患者以预防为主，可酌情推迟抗癌治疗，加强个人防护。

3.4 提前干预，避免病情进展

由于肿瘤患者感染SARS-CoV-2比普通感染患者更易进展，恶化极快，一旦转为重症死亡率极高，留给临床救治的时间很短。这一特征要求对肿瘤患者轻型病例，不能按常规处理，一旦确诊就积极给以最强的抗SARS-CoV-2和支持治疗，尽可能把病情控制在轻型阶段，避免转化为重型和危重型。

3.5 特殊场所的精细防控

主要包括影像科、放射治疗中心、PICC穿刺中心等场所，这些都是肿瘤患者和医护人员聚集的地方，人流量大，还包括患者家属，疫情防控压力极大。稍有不慎将导致大范围传染，医护人员和患者都会累及，也会带来整个场所关闭，影响全体肿瘤患者后续治疗。因此，这些特殊场所防控要有顶层设计，医护患和诊疗“一盘棋”，流程无缝连接，做到:1)患者全程可控，尤其是住院患者应该配备电子手环，严格追踪患者及家属流向，避免感染接触；2)科学排序，全员预约制，做到“零等待”，避免患者及家属在诊疗场所聚集；3)关键卡口做好体温监控，详细登记，不放过任何疑似病例，确保特殊场所的绝对安全；4)根据防护级别，给以相应的防护措施和消毒处理；5)准备好必要的防控预案，比如发热病人和疑似患者就地隔离等。