“免管免禁”食管癌外科模式的历史、现状与未来

李印

食管癌手术涉及食管病变的完全切除、淋巴结的系统清扫及消化道的重建。食管癌手术带来的组织器官损伤、正常生理解剖结构和功能改变和丧失以及各种病理应激反应，几乎不可避免地造成患者生活质量的下降。纵观现代食管外科发展百年历程，尽管微创外科与吻合技术不断改进，食管癌总体并发症发生率仍徘徊在24%～64%[1-2]。其中胸胃相关并发症的发生严重影响了许多胸外科医师对食管癌手术的热情和兴趣。与肺外科相比，在我国绝大多数胸外科中心，食管癌外科处于日渐萎缩的尴尬局面。

食管癌加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）体系，包括充分的术前准备、精细的术中操作和多维度优化的术后康复管理，既要关注食管癌手术患者围术期的手术安全性、生活质量和营养状态，也要兼顾患者体验、医疗费用等[3-6]。笔者以为，ERAS的基本原则是综合运用外科及其相关学科手段，减轻围术期患者的各种手术相关并发症和病理性应激反应，最大限度保护和在最短时间内恢复患者生理功能和基线状态。食管癌ER AS最为重要的是解决两方面的问题：一是让患者早期恢复经口进食，解决术后长期禁食的困扰，尽早恢复正常的生理状态。二是减少或去除术后常规应用的鼻胃管、鼻肠管、空肠造瘘管、胸腔引流管、颈部引流管（条）等管道。尽管鼻肠管或空肠造瘘管营养是食管癌术后患者最常用的营养手段，但这显然并不符合生理，而且不可避免地会给患者带来痛苦和一定的并发症[4,6-7]。解决这两方面的问题，意义不言而喻，但外科医生要面临极大的风险与挑战。为此，我们通过多年的技术创新和改进，提出并最终实现了食管癌术后免鼻胃管、免鼻肠管和空肠造瘘管、免常规胸腹腔引流管和颈部引流管（条）、免禁食的“免管免禁”（none tube no fasting，NTNF）模式[6-8]，这一创新技术和模式是对ER AS理念的进一步深化和升华，也是对患者报告结局（patient-reported outcome，PRO）中现代外科学的“用户体验”的极大提升[9]。NTNF与传统的食管癌术后持久的禁食和常规放置鼻胃管、营养管及粗大胸腔引流管理念相冲突，而且外科医生普遍担忧吻合口瘘、胸胃穿孔等危及生命的并发症，因而一经提出即受到广泛质疑。

笔者结合多年来的潜心研究和临床实践，阐述NTNF的相关理念、关键技术探索、现状及尚需努力的方向，旨在加深对食管癌NTNF这一创新技术和模式的理解，并为该技术的推广应用树立信心。

一、食管癌患者术后恢复经口进食的历史演变

进展期食管癌患者最主要的临床症状是进行性吞咽困难。食管癌手术除要切除食管病变及其区域淋巴结外，另一个主要目的是解决经口进食困难的问题。国际上第1例成功的现代食管外科病例报道于1913年，Franz Torek医师[10]对一名67岁的女性食管鳞癌患者实施经左胸食管次全切除并同期胃造瘘术，术后第8天患者恢复经口进半流食。食糜通过一根橡胶管体外经由颈段食管造口到达胃造口进入腹腔消化道，患者术后生存13年且无肿瘤复发[11]。随后现代食管外科发展经历了3个阶段：①麻醉及术中操作安全；②肿瘤切除的彻底性；③关注患者术后的生活质量[12]。在此摸索过程中也衍生出经右胸入路Ivor Lewis与McKeown术式、经左胸入路Sweet术式、经膈肌裂孔入路食管内翻拔脱术（以Tuner与Orringer为代表人物）、三野淋巴结清扫术及Skinner提出的食管癌en-bloc切除理念[13]。

尽管食管外科经历了百年历程，食管癌手术的安全性问题至今仍然困扰着绝大多数食管外科医师。在食管外科早期发展阶段，诸多学者致力于以围术期安全为主的麻醉、外科、重症等多学科发展。由于忌惮术后吻合口瘘、误吸导致的肺部感染、营养摄入量不足，食管外科医师并未尝试实践早期恢复经口进食，多行食管切除重建术中空肠造瘘置管术，术后予以管饲营养支持。此术式于1994年由Gerndt与Orringer首次报道[14]，并被确立为重要的食管外科术中操作组成部分。Lassen等[15]开展的多中心随机对照临床研究，比较了主要上消化道外科(食管及胃肠外科)术后早期恢复经口进食与传统禁食管饲方式的围术期安全性指标，结果发现术后并发症发生率并未显著升高，同时患者胃肠功能恢复及术后住院时间显著缩短，遗憾的是这项研究只包含了2例食管癌患者。笔者于2007年开展的80例食管癌术后早期进食（术后第2天）的探索性研究[16]显示，所有患者无吻合口瘘并发症发生，无吸入性肺炎发生。这标志着食管癌术后早期进食和以此为特点的NTNF模式开始在食管外科领域实践探索。

二、食管癌术后早期进食在食管外科的研究现状

近年来，早期经口进食在食管外科中的循证医学证据已由概念验证（Proof of Concept）过渡至非劣效、等效性研究。部分大样本回顾性研究结果提示早期恢复经口进食组患者的吻合口瘘发生率显著升高。Eberhard等[17]回顾了359例食管外科经治（以开放式Ivor Lewis方式为主）患者术后不同恢复经口进食时间对于吻合口瘘、肺部感染风险的影响，结果发现早期组（术后第1天）术后吻合口瘘及肺部感染发生率均显著高于延迟组（术后第7天）（吻合口瘘：9% vs 2%；P＝0.043；肺部感染：39% vs 31%，P＝0.001）。Speicher等[18]回顾了203例经裂孔食管内翻拔脱术患者不同术后恢复经口进食时间对于术后并发症风险的影响，结果发现术后早期经口进食组(术后3天以内）患者的吻合口瘘发生率显著高于延迟组（术后15天以后）（14.5% vs 4.2%，P＝0.0089）；早期组术后吻合口狭窄率也高于延迟组（27.7% vs 15.8%，P＝0.05）。

与回顾性研究结果不同，2007年笔者对连续80例食管癌患者术后第2天经口早期流质饮食行探索性研究，所有患者术后7天达到出院标准，无1例吻合口瘘发生[16]。2015年，Mahmoodzadeh等[19]开展的前瞻性研究结果表明，上消化道肿瘤（包括食管癌及胃癌）传统开胸术后早期恢复经口进食有助于促进患者术后胃肠功能恢复，缩短术后住院时间，降低再次住院风险。2018年笔者团队[20]报道了首项非劣效性随机对照临床研究结果，共计280例经微创食管外科治疗的患者随机分组至早期经口进食（术后第1天）或对照组（术后第7天），结果表明两组总体并发症发生率分别为30.0%及32.9%，差异无统计学意义；研究组患者术后肠道功能恢复时间更短，短期生活质量更好；术后IL-6、IL-8、TNF-α及MCP-1细胞因子水平恢复更快，提示术后早期经口进食有利于促进术后应激反应恢复[21]。近期一项国际多中心随机对照临床研究（NUTRIENT II）将132例接受微创食管外科治疗的患者随机分为干预组（术后第1天即恢复直接经口进流食）与对照组（术后禁食管饲至第5天），结果表明两组吻合口瘘（18.5% vs 16.4%，P＝0.757）、肺炎（24.6% vs 34.3%，P＝0.221）等术后主要并发症发生率差异均无统计学意义，除了术后乳糜瘘（对照组发生率更高，P＝0.032）；术后肠功能恢复时间差异无统计学意义（7天 vs 8天，P＝0.436）[22]。

三、NTNF模式的提出、创新理念和关键技术

NTNF这一概念是笔者团队在成功开展了食管癌术后早期经口进食的一系列探索性研究和随机对照研究基础上提出的。要实现食管癌术后早期经口进食安全可行，首先要降低术后吻合口瘘的发生率，同时还要解决对食管癌术后早期胃排空的疑虑。

对于吻合口瘘的问题，笔者研究了既往所有的吻合方法，发现基本可以将其分为两类：单层吻合与分层吻合。这两种吻合方法各有利弊，但均有较高的吻合口瘘的发生率[23]。笔者设计的更加安全可靠的三层包埋“李氏吻合”方法[23-24]，大大降低了吻合口瘘的发生率。笔者以为，除改进吻合方法外，食管癌手术中注重对胃的保护，避免对胃壁的抓持和钳夹，加固缝合管状胃切缘，减少为胃的低温缺血等措施都是降低吻合口瘘和胸胃相关并发症发生率的重要措施。前期研究[20]表明，采用“李氏吻合”法于食管癌术后第2天经口进食，吻合口瘘的发生率降至约2%。关于食管癌术后胃排空的问题，笔者先后进行全胃和管状胃的术后胃排空实验[23,25]，结果表明食管癌术后流质饮食胃排空时间均较术前明显缩短。其可能的原因是食管癌术后胃的解剖结构改变。食管癌术后腹腔横置的胃变为胸腔直立的胃，使患者咽部、吻合口和幽门几乎在一条上下垂直的路径上，这有利于在直立状态下食物靠自身重力作用通过幽门进入小肠。因此，笔者认为食管癌术后早期胃排空是源于食物自身的重力而非胃的动力。

胃排空实验虽证实食管癌患者术后早期流质饮食的胃排空不存在问题，但为进一步改善患者围术期的生存体验和生活质量，笔者认为让患者术后只进食流质食物还不是理想状态。生活常识告诉我们，由于食物和咀嚼同时刺激唾液的分泌，如果充分咀嚼固体食物达到30～50次后，固体食物就变成了流食。据此，笔者提出“50次咀嚼法”的进食理念和方法[26]，此法经95例食管癌术后患者临床验证，食管癌术后第2天经口进软食和固体食物，“50次咀嚼法”安全可行，实现了术后早期“at will”经口进食，最大程度上改善了患者围术期的生活质量。

解决了食管癌术后早期经口进食问题，避免了鼻胃管、鼻肠管或空肠造瘘管对患者的刺激及由此带来的相关并发症。但食管癌患者术后常规经胸壁放置的粗大的胸腔引流管、颈部引流管等也是造成患者疼痛不适、影响患者术后活动和恢复的因素。为此，作者设计了用直径5 mm的细软的带侧孔引流管，经腹腔镜操作孔和膈肌食管裂孔沿胃小弯放置颈部的纵隔引流管代替胸腔引流和颈部引流，78例患者研究结果显示，该方法安全有效[7]。

作者基于以上理念和技术的改进与创新，综合应用微创与ERAS理念，使食管癌术后吻合口瘘等并发症发生率大大降低，术后不需常规放置颈部引流及胸腹腔引流管，不需要放置鼻胃管、鼻肠管或空肠造瘘管，术后第1天即可“at will”经口进食，5～7天即可出院，患者围术期生活质量明显提高，住院时间明显缩短，住院费用明显降低，实现了作者提出的食管癌NTNF-ERAS模式[6,20]。

四、食管癌NTNF-ERAS模式的发展方向

食管癌患者多高龄体弱，合并症较多，食管自身具有特殊复杂的毗邻解剖关系和容易淋巴系统转移的生物学特性，因而食管癌手术不但涉及病变的完整切除，还要进行系统彻底的淋巴结清扫和消化道重建，必然对机体带来较大的干扰和创伤。手术越是彻底，创伤和风险就越大。对于食管癌的外科治疗，肿瘤外科原则和加速康复原则凸显重要，也是需要我们始终坚守的最基本原则。“活得久”与“活得好”有时是一对矛盾体，二者的统一才是外科医生追求的理想目标，而外科本身理念、技术和治疗模式的精进与创新应该是实现二者统一的最基本的必要条件。

从安全性角度看，食管外科的发展始终在探索与妥协中曲折前行。经过10年的探索，食管癌NTNF-ERAS技术和模式越来越成熟[27]，适用于几乎所有接受食管癌手术的患者，其已经成为笔者食管癌手术的常规流程。

食管癌NTNF-ERAS这一模式和技术体系是一个复杂的系统工程，也是一个开放和持续改进并不断完善的体系。短短20年来，中国的食管外科经历了从经左胸入路到右胸入路、从开放手术到微创手术、从单一的外科手段到外科相关学科相融合的ERAS 3个阶段，而NTNF-ERAS这一集成创新技术和模式无疑使食管癌外科达到了一个前所未有的高度。随着新的理念、新的技术、新的器械、新的设备和新的药物的不断更新迭代，食管癌NTNF-ERAS技术体系和模式会更加完善。

随着食管癌外科、内科和放疗领域的进步与多学科治疗模式的开展，食管癌手术患者的生存率有了较大提高，客观上也使我们必须更加关注食管癌手术患者的长期生活质量。目前，食管癌手术患者仍存在诸多问题，如术后严重的刺激性咳嗽、心律失常、腹胀、长期腹泻、消化不良、体重减轻等这些可能与去迷走神经有关的症状。早期食管癌内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）后放化疗的治疗模式和根治性放化疗后临床完全缓解（clinical complete response，CCR）的进展期食管癌患者保留食管，这种保留器官的治疗模式的探索对于食管外科无疑是新的挑战。对于进展期食管癌患者，淋巴结转移临床特征和转移效能的研究仍缺乏中国人的数据。因此，对于早期食管癌患者仅进行系统淋巴结清扫而保留食管，以及对于可手术的进展期食管癌保留迷走神经的研究值得探索；对于进展期食管癌患者，淋巴结转移临床特征和转移效能的研究值得关注。笔者以为，食管外科未来发展除了继续探索个体化多学科治疗模式外，应该是在关注生存率、围术期生活质量前提下，在遵从肿瘤外科原则基础上，以保留器官、保护功能和淋巴结个体化清扫为特色的食管癌功能外科阶段。

手术有边界，技术无止境。面向食管外科发展的新阶段，食管癌外科不但要注重患者的生存，还要兼顾其生活质量和卫生经济学考量；食管外科医生既要多学科合作、兼收并蓄，更要专注于外科自身技术的精进与创新。