局部进展期非小细胞肺癌——机器人辅助胸腔镜手术的下一个战场？

成兴华 杨运海 罗清泉

局部进展期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是一类构成较复杂的肺癌，既包括大肿瘤或局部侵犯的肿瘤，也包括部分胸腔内淋巴结转移的病变[1]。相比早期肺癌，这类肺癌的局部治疗更具挑战性。由于患者局部复发和远处转移的风险较高，因此治疗方案常需要联合肿瘤内科和放疗科共同制订[2]，而局部治疗的效果直接决定了患者后续的治疗方案和预后[1-2]。

由于局部进展期NSCLC仍属于潜在可根治肿瘤，手术治疗仍扮演重要角色[1]。但是这类患者的手术往往具有挑战性，主要是因为肿瘤对局部解剖的影响，如大型中央肿瘤、多站淋巴结受累、T3/T4受累、增生性纤维化以及先前接受过放化疗等因素，而切除彻底性也会显著影响预后[1]。因此，对这类患者，手术方案的选择格外重要。

一、胸腔镜手术在局部进展期NSCLC中的应用

虽然已证明电视胸腔镜辅助手术（v i d e oassisted thoracoscopic surgery，VATS）可用于治疗早期NSCLC，但在局部晚期NSCLC患者中，胸腔镜手术并非主流。目前有零星病例队列研究报道了这类患者接受胸腔镜手术的情况。Park等[3]比较了经诱导治疗后的患者接受微创手术（n＝31）或开放性肺叶切除术（n＝397）的情况，其中微创组术中中转率26%，两组的总生存期和无病生存期无显著差异。Hennon等[4]也报道了125例行肺叶VATS的局部晚期NSCLC患者的手术结果，平均手术时间达231 min，在院病死率1%，3年总生存率为62%。此外，Gonzalez-Rivas等[5]报道了一组单孔胸腔镜下肺癌切除的病例队列，其中T3/T4或需要新辅助诱导的NSCLC患者43例，除手术时间较长外，其他围术期结果与早期肺癌无显著差异，30个月生存率为74%。即便上述报道提示在个别病例中，胸腔镜手术也可以作为局部进展期NSCLC的选择，但是在最近的国际胸腔镜手术专家共识中，对局部进展期肺癌，特别是N2疾病，不建议微创腔镜手术[6]。

二、机器人辅助胸腔镜手术（robot-assisted thoracoscopic surger y，R ATS）在局部进展期NSCLC的进展

相较传统腔镜手术，RATS更接近开放手术。更好的3D视野、出色的人体工学设计和对机械手臂的多角度精确控制，使RATS可更精细、可控地解剖肺门结构[7]。这些特征在局部进展期NSCLC手术中尤为重要，特别是对受肿瘤影响较大的解剖间隙进行游离及淋巴结清扫时[8]。有理论认为，VATS往往采用不经肺裂的方法，因此肺叶间淋巴结清扫可能不完全，进而影响手术的肿瘤学效果[9]。而RATS可采取与开放手术类似的经肺裂法，对N1淋巴结的清扫更彻底，进而为患者带来远期获益[8]。Kneuertz等[10]回顾了1 053例临床N0或N1的肺癌手术，比较RATS、VATS和开放手术的淋巴结情况，结果显示RATS淋巴结清扫彻底程度及淋巴结升期率与开放手术相近，但优于VATS。上海瑞金医院的李鹤成团队总结国内三家中心的RATS数据，发现对行肺段切除的早期肺癌患者，RATS可更有效地清扫N1站淋巴结，提示RATS在淋巴结清扫上的相对优势[11]。

随RATS开展时间增加，其在N2和经过诱导治疗的局部晚期患者中的生存数据正在不断积累。2018年，一项来自意大利等国的多中心回顾性研究报道了223例N2阳性的Ⅲ期肺癌行RATS的中远期结果，中位随访时间18个月，3年总生存率达61.2%，仅19例（8.5%）患者在随访期间发生了局部复发。其中，34例术前行新辅助治疗患者全部进行了R0切除，术中中转率85%，3年生存率达60.3%，是迄今RATS在该类患者中最大样本量的预后数据[12]。同年，Cerfolio等[13]在一项RATS肺癌切除术前瞻性队列研究中回顾了美国四个中心数据，结果显示ⅢA期NSCLC（n＝143）R ATS切除术后的5年总生存率达62%，明显优于既往报道ⅢA期的5年总生存率（24%），这可能与机器人肺手术后病理分期更准确有关，在该队列中，27例N2患者进行了术前诱导化疗，其5年生存率达51%。

上海市胸科医院也是国内较早探索RATS在局部晚期NSCLC中应用的单位。一项随机对照研究[14]对比临床可切除N2阳性NSCLC患者接受RATS或开胸手术的围术期结果及远期预后。该研究共纳入113例患者，围术期结果初步提示RATS术中出血、术后疼痛、置管时间等均优于开放手术，而淋巴结清扫率与开胸手术接近。此外，回顾性比较上海市胸科医院Ⅱ～ⅢA期患者RATS和VATS的围术期及生存情况，通过倾向性评分匹配校正后，R ATS与VATS3年总生存及无进展生存无显著差异，但RATS的术后住院时间和淋巴结清扫数目都显著优于VATS[15]。上述研究均提示：在局部晚期肺癌中，RATS可能具有与开放手术相似的肿瘤学效果，但这一结论尚需要通过更大规模研究进行验证，其长期预后值得期待。

三、RATS在中央型肺癌中的应用

中央型肺癌由于肺门侵犯常见，常需进行支气管或血管成形术，VATS下操作极具挑战性。而RATS由于更灵活的手臂及更清晰的视野，因此在吻合方面可能较VATS更具优势。2011年，Schmid等[16]首次报道了机器人右肺上叶袖型切除术，支气管吻合完全由机器人完成。其后，Pan等[17-19]陆续报道了数例机器人肺袖型切除术的结果，包括支气管肺动脉双袖切除、新辅助化疗后支气管袖型切除等，其中支气管瘘发生率仅为4.8%。对比开放手术，RATS肺袖型切除术的手术时间、术后并发症发生率等与开放手术无显著差别，无复发生存及总生存与开放手术亦无明显差别[20]。2019年，Qiu等[21]发表了迄今为止最大的单中心回顾性研究，共纳入连续67例支气管袖型肺叶切除的患者，无中转开胸病例，支气管端端吻合时间20.8 min（10～44 min），术后并发症发生率20.9%。这些结果并不亚于传统开放手术的效果，初步体现了RATS处理复杂中央型肺癌的潜在技术优势。

四、结语

对于局部进展期NSCLC，无论采取何种治疗手段，均应尽可能的保证局部治疗的有效性。在此基础上，选择对患者创伤更小、并发症更少的手术方式，可能使患者对未来的全身综合治疗有更好的耐受性。特别是在根治性放化疗联合免疫检查点抑制剂取得重大进步的时代[22]，外科医生有必要关注微创技术的革新，以尽量减少手术对这类患者造成的创伤，从而更好地体现外科手术作为局部治疗手段对这类患者的价值。而免疫诱导治疗带来的新的临床挑战，也为机器人微创手术带来了新的挑战[23]。随着技术成熟及越来越多的经验积累，相信机器人手术必将在局部晚期肺癌的治疗中发挥更加重要的作用。