黄文政教授治疗肾性血尿临床经验总结*

高玉萍，符碧峰，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

黄文政（1941-），为十一五全国名老中医传承研究项目专家，第二、四批老中医药专家学术经验继承指导老师，国家中医药管理局优秀临床人才研修项目指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从事中医内科临床工作50余年，在肾脏疾病及内科其他杂病方面有着丰富的临床经验，现对黄文政教授治疗血尿经验进行总结介绍。

血尿是临床常见的症状之一，在中医学中凡尿液中混有血液，甚或是伴有血块的的病症都属于尿血范畴，前者在西医学中称之为镜下血尿，后者称之为肉眼血尿，临床常见于肾小球肾炎、尿路感染、泌尿系肿瘤等疾病[1-2]。尿血往往在临床一般可无症状，而出现肉眼血尿症状是导致患者就诊的直接和主要原因。

1 探本溯源，病因病机

疏利少阳是黄教授在血尿的辨证论治过程中在意的一个要点。黄教授在中医“少阳主枢”“三焦者决渎之官，水道出焉”等理论前提下，结合多年的临床经验总结出：少阳三焦枢机不利为血尿发病的关键病机。黄教授把少阳三焦整体疏导调节作用称之为“三焦网络调节机能”：心主行血，肝主疏泄，肺主布散，脾主运化，肾主蒸腾气化，身体正常的水液代谢、血液运行都离不开少阳三焦疏导调节的网络调节机能。若少阳三焦网络调节机能失调，则导致脾的运化失司，肺的布散失职，肾的蒸腾气化功能受阻，肺、脾、肾3脏升降功能失常，津液代谢障碍，水液潴留，清浊升降失调，精微物质外泄，血不循经等一系列病理改变。故在治疗中应发挥少阳三焦网络调节机能的整体疏导调节作用，通过少阳三焦网络调节疏利作用，使得气畅血通，气机枢转，脏腑协调，从而达到机体内环境动态平衡。故以疏利少阳法为主，融清热利湿、益气养阴、解毒泄浊、活血化瘀为一体，取得了较好的临床疗效。

2 疏利三焦，分位论治

2.1 病在上焦 三焦气化之动力为少阳相火，而少阳相火又源于肾，故《灵枢·本输》曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”《血证论·尿血》曰：“尿血，治心与肝不愈者，当兼治其肺，肺为水上之源，金清则水清，水宁则血宁。”经脉上“肾足少阴之脉……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”。五行上“肺金乃为肾水之母”。肺经热盛，金生水，母病及子，肺病及肾，循经传递，热迫于肾，灼伤脉络，血不循经，血溢脉外，出现血尿[3]。《灵枢·脉经》描述足少阴肾经“从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。肺中宗气充足，通过三焦网络调节作用，宗气与脾胃水谷之精合而为后天之精，输精于肾，后天滋养先天，使肾阴充盛，保证肾的功能旺盛；肾主封藏，肾主纳气，肺主呼吸吐纳，肾气充足，循经上润于肺，保证肺气清宁，宣降正常。相反，肺阴不足则肾水枯竭；肾阴不足则肺气燥热，宣降失常。肺与肾病两者相互传变，形成一种恶性循环，所以无论从生理上还是病理上均有密切联系。

银翘散出自《温病条辨》上焦篇，由连翘、金银花、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子组成。先制成散剂，再以鲜苇根汤煎煮，待“香气大出后”即取服。体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的治则。其药性凉而不寒，温而不燥，被称为“辛凉平剂”。常用于外感风温初期，邪热在肺卫之表证。黄教授用此方治疗血尿，体现“下病上取”的治疗思想[4]。叶天士云：“风温上受，首先犯肺。”外感热邪初起侵袭肺卫，肺卫不固，肺之宣降失常，表现为外邪犯肺之上呼吸道系统症状。若热邪入里，蕴结于肺之热邪传变于肾，蕴结下焦，灼伤肾阴，阴不治阳，迫血妄行，血渗膀胱，则发生血尿。因此，黄教授应用“下病上取”之治法，方用银翘散加减，看似是治疗肺卫之表证，实为治肾之里证。应用解表剂之宣肺散邪之法，透邪外除，使得肺之宣降功能得以恢复，金生水，上焦肺中之宗气下滋肾气，故使肾阴得复，功能恢复正常。荆防败毒散出自于明代《摄生众妙方》，方中以荆芥、防风为君，防风偏入气分，荆芥偏入血分。两者合用，气血兼顾，共奏祛风解表、发汗透邪之功；羌活、独活善于祛除风寒、胜湿止痛，善治周身风寒湿邪；川芎入血分，开郁结，调气血；柴胡升阳解郁，兼以枢转气机，两药既可助荆芥、防风解表达邪，又可疏肝解郁，行气活血。桔梗、枳壳承上启下，一升一降，畅通全身气机。再佐以前胡疏散风热，茯苓渗湿利水消肿。纵观全方，集祛风、胜湿、通络、升阳于一体。风为阳邪，上先受之，风邪日久入于少阴，而成“伏风”，日久伤肾，予以荆防败毒散，疏风散热，升阳举清，透散伏风[5]。

2.2 病在中焦 《金匮要略注》书中记载：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”李东垣在《脾胃论》中指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”“肾为胃关”，故中焦湿热极易下注膀胱，灼伤血络，“血不利则为水”，故中焦水湿壅滞，气机不畅也必影响血液正常运行而致血不循经。“脾主统血”，若脾胃中州有恙，必不得统摄血行[6]。脾属土，位居中焦，主运化，主统血。脾气虚，脾失健运，化源不足，肾失所养，封藏失职；脾气不足，脾失统血，尿血增多[7]。黄教授在肾性血尿诊治过程中发现，现代人大多生活作息不规律，饮食不节制或不洁，好贪吃肥甘厚腻之品，衣着单薄，外招寒湿，劳累熬夜、工作身心压力大、忧思忧虑等，皆可损伤脾胃。后天之精生化不足，先天之精得不到补给，肾气亏虚，藏精固气之功减退，以致肾气虚而封藏失职，从而出现血尿。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》载：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”提出了脾虚及肾的理论，为补中益气汤治疗脾肾同病奠定了基础[8]。黄教授在治疗脾不统血、气虚不摄型血尿常常从脾肾为根本论之，借助先后天互根互用出发，脾肾同治，常在临床中用健脾补中，益气摄血之补中益气汤加减。补中之法贵在益气和中，升清降浊，使脾精输布，则窍道得以濡养；枢轴得运，浊阴降泄，各行其道，血尿自消。

小柴胡汤是治疗少阳证代表方，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣组成。本方可分3部分：柴胡、黄芩清解少阳邪热；人参、炙甘草合大枣益气和中；半夏、生姜和胃止呕。3部分相合，集苦降、甘调、辛开于一方，属和解法，为和剂。诸药寒热补泻并用，攻补兼施，疏利三焦，调达上下，宣通内外，和畅气机。小柴胡汤具有驱邪和扶正两方面的组方特点，所以后世医家研究全方祛邪扶正，和解枢机，具有疏利少阳，斡旋三焦，调理枢机的作用，配伍健脾补肾、清利湿热、活血化瘀诸法，以期达恢复正气、驱除病邪、防止复发、全面缓解的目的[9]。柴苓汤由柴胡、党参、甘草、生姜、大枣、黄芩、半夏、泽泻、茯苓、猪苓、白术和桂枝组成，柴胡疏肝止痛，黄芩清热，大枣健脾胃，党参益气，甘草补脾和胃，生姜温中通脉，泽泻利水化湿热，苍术利水消肿，猪苓和茯苓利水渗湿，桂枝温通经脉。此方主要功效为和解少阳、和胃降逆、扶正祛邪。柴苓汤综合了小柴胡汤与五苓散的疗效，不仅能驱慢性肾病早期血尿反复发作引起的火热，还能滋肾活血、通络止血和清利湿热。有研究[10]显示柴苓汤治疗慢性肾病早期血尿反复发作疗效显著可靠。升降散由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，临床应用时，以升降散为基础，加入茜草、女贞子、墨旱莲。方中白僵蚕味辛咸，性平，气薄轻浮，能升阳中之阳；蝉蜕性味咸寒而甘，能祛风胜湿，散风热，涤热解毒；姜黄味辛苦，可行血行气，祛邪散浊；大黄味苦，性寒，能下瘀血，清热毒。白僵蚕、蝉蜕两药可升阳中之清阳；姜黄、大黄两药能降阴中之浊阴，四药合用，则升降兼施，寒热并用，通和内外。加用茜草活血凉血；女贞子、墨旱莲以滋补肾阴、凉血止血。诸药合用，既能祛邪解毒，又能扶助正气，可从根本上治疗血尿[11]。

2.3 病在下焦 《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“热在下焦者，则尿血。”热者，又可分为实热和虚热。实热者，由于平素嗜油甘厚腻，饮食不节，则生湿热，湿热深入下焦，损及肾与膀胱，迫血妄行，则见尿血；虚热者，随着疾病的发展，病程迁延反复，正邪斗争，久则出现脾肾气虚、肝肾阴虚等证。先天不足，后天失养，中气虚弱，脾不统血，加之肾失封藏，无摄血之力，血则随小便而出。另一方面，由于素体阴虚，耗伤真阴，导致肾阴不足，肝肾无以滋养，出现肝肾阴虚，则虚热内生，火热下行，血溢脉外而致血尿[12]。邪热久羁，灼津为痰，炼血为瘀，导致血热互结，煎灼血液津液，耗伤阴液，血液运行不畅，导致体内出血，出现血尿。或血热破损脉络，导致血液阻塞在体内，气血运行障碍，造成瘀血不散，使血尿加重[13]。黄教授在治疗时常用屏风知柏地黄汤[14]，用玉屏风散合知柏地黄汤加减。气阴亏虚反复外感的患者，多兼虚火，内外合邪是其发病的基础，况邪热弥留三焦，影响三焦正常气化，成为加重血尿的诱因，故必用知母、黄柏清其内热，以使肺肾不为虚热所扰。合益气固表之玉屏风散，以补益肺卫，使外邪不侵，黄教授在此基础上又用柴胡、黄芩达于三焦，三焦为体内水液运行之通道，水液代谢须靠三焦气化以维系，用柴胡疏三焦气机，黄芩清三焦邪热，以收全效。下焦瘀热者，轻症治以桂枝茯苓丸加减[3]（桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、萹蓄、冬葵子、王不留行）；重症治以桃核承气汤加减（桃仁、大黄、桂枝、萹蓄、瞿麦、冬葵子、王不留行、甘草），同时配伍三七、茜草、蒲黄等化瘀止血利尿。对于下焦湿热证，黄教授多选用小蓟饮子加减。血尿日久，耗伤阴血，所以对于病久或偏于血虚者，以五淋散来辨证加减。若见患者湿热偏重，方选八正散或柴苓汤。而肾气不固者，多选用具有补肾固涩功效的无比山药丸加减。

3 典型病案

患者男性，69岁。2018年12月22日初诊。主诉：右肾癌切除术后14年，发现尿潜血3年余。现病史：2004年8月因肾癌于肿瘤医院行右肾切除术，间断复查，病情未再复发，近3个月因血糖偏高就诊于天津医科大学代谢病医院，发现肾功能尿常规异常遂就诊于本院门诊，口服中药汤剂治疗，症状稍缓解，来时症见：腰痛，口干口苦，口黏腻，乏力，纳呆，寐欠安，多梦，小便有泡沫，便溏，2～3 次/d。舌红苔薄，脉细弦。既往史：高血压病史30余年，血压最高达 160/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），口服施慧达1.25 mg，每日1次，血压控制在130/90 mmHg左右。否认其他慢性疾病史。否认过敏史。检验结果：2018年12月19日查尿常规：潜血（+++），尿胆原（+），尿蛋白（++），镜下红细胞1500个/HP。2018年12月22日查尿常规：潜血（+），尿胆原（+），尿蛋白（+），镜下红细胞 20个/HP。辨证：脾肾亏虚证；治则：健脾益肾，益气摄血。拟用方：归脾汤合无比山药丸加减。处方：黄芪30 g，太子参 15 g，生地 25 g，山茱萸 15 g，山药 15 g，当归10 g，白芍 10 g，麦门冬10 g，土茯苓 30 g，萆薢20 g，酒大黄 6 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 30 g，仙鹤草30 g，墨旱莲30 g，14剂，水煎服，早晚温服，每日剂。2019年1月5日2诊：仍腰痛，口干口苦，口黏腻，神疲乏力好转，纳可，寐欠安，多梦，夜尿频，尿中有泡沫，大便调，舌红苔薄中裂，脉沉滑。2019年1月5日查尿常规：潜血（±），尿胆原（-），尿蛋白（+），镜下红细胞10个/HP。处方：前方加沙苑子15 g，桑寄生15 g，14剂，水煎服，早晚温服，每日1剂。2019年2月12日3诊：手腕酸痛明显，口干，口渴，口黏腻，仍有腰痛，纳可，寐尚可，每晚夜尿3～4次，泡沫尿，大便正常。舌红苔薄中裂，脉沉滑。2019年2月12日复查尿常规：潜血（-），尿胆原（-），尿蛋白（-）。处方：前方去酒大黄，加煨益智仁 10 g，砂仁 6 g，生甘草6 g，7 剂，水煎服，早晚温服，每日1剂。

按语：患者既往有肾癌手术病史，尿血伴有腰酸，乏力，素体本虚，肾气亏虚日久，先天之精不足以温煦后天之精，先后天互根互用失衡，最终导致脾肾双亏，加之慢性失血，阴液流失，伴有一定程度的阴虚症状，故出现口干口苦，故方用黄芪、太子参、山药、山茱萸、生地健脾益肾，当归、白芍、酒大黄、仙鹤草养血活血止血，麦门冬、白花蛇门草、墨旱莲滋阴凉血，土茯苓、萆薢淡渗利湿。2诊时患者症状好转，夜尿频，故加沙苑子、桑寄生以增强补肾之功。