国际卫生技术评价教学与科研发展及其对我国的启示

杨永梅

[摘           要]  介绍卫生技术评价教学的主要内容与研究方法及其特征。对当前欧洲、北美和亚洲地区卫生技术经济评价在教学与政府卫生政策制定中的应用现状，以及卫生技术的经济学评价方法与评价内容的发展趋势进行分析，介绍国际卫生技术经济评价教学与研究的发展状况，目的是分析我国当前卫生技术评价发展缓慢的主要原因，并提出支持和发展我国卫生技术评价教学与研究的建议。

[关    键   词]  国际卫生技术评价;卫生技术评价组织;卫生技术评价方法

[中图分类号]  G640                 [文献标志码]  A                [文章编号]  2096-0603（2020）10-0114-03

2020年国际卫生技术评价研究会议首次在北京召开，本文回顾了当前国内外卫生技术评价教学与研究发展动态，希望为我国卫生技术评价教学与研究发展提供借鉴。

一、卫生技术评价的主要内容

卫生技术评价对象包括药品、卫生服务与卫生技术，目前各国卫生技术评价教学的主要内容包括五种，这五种既是主要内容也是主要的评价方法，但适用范围和健康收益测量各有差异。笔者根据教学经验发现，中文翻译无法对其进行精确区分，也不利于学习和研究，因此本文采用英文形式进行表述。

（一）Cost-minimization

Cost-minimization是最简单的卫生技术评价方法，评价方法是在健康收益相同条件下对不同卫生技术进行成本比较。成本最小化评价中所用健康收益没有统一标准，一般基于评价对象不同而不同。这导致Cost-minimization要求所比较的卫生技术必须具有相同的健康收益，主要适用于所比较的卫生技术属于同一类，这也是此种卫生技术评价方法较少使用的主要原因。

（二）Cost-Effectiveness

Cost-Effectiveness一般采用疾病的临床结果作为卫生技术干预的健康收益，如降低的感染病例数，检测出的疾病人数等。评价时要求不同衛生服务与技术干预所得健康收益可以采用相同的临床结果表示，从而比较不同卫生服务与技术干预获得一单位健康收益的货币耗费。如不同卫生技术每检测出一例HIV患者所需要的成本，或每减少一例感染人数所需货币数。

（三）Cost-Utility

Cost-Utility一般采用生存质量调整年数（QALYs）或伤残调整年数（DALYs）作为健康收益。评价时比较不同卫生技术干预获得一单位生存质量或伤残调整年数耗费的货币数。另外，Cost-Utility的健康收益虽然统一为QALYs，但其中间指标Utility的测量具有一定的主观偏好，常见的测量方法包括量表评价法（Rating scale）、时间权衡法（Time Trade-off）、标准博弈法（Standard Ga-mble）三种。

（四）Cost-Benefit

Cost-Benefit主要从福利经济学角度对卫生技术干预进行经济评价，其中benefit包含福利特征，常采用消费者剩余（Consumer Surplus，CS）、等效用变动（Equivalent

Variation， EV）和补偿变动（Compensating Variation，CV）作为卫生服务与技术干预的收益测量（Layard and Walters，1978）。评价时将不同干预产生的货币收益数与成本所耗费货币数进行比较。近年来，有研究将生活满意度、幸福感、人力发展指数（Human Development Index，HDI）等作为benefit的人群健康收益，从社会角度对卫生技术进行经济学评价。

（五）Cost-Consequence

Cost-Consequence的健康收益因为不同卫生技术而有所差异，其评价时所获健康收益与成本并不直接进行比较。如长期伏案工作会造成一定的背痛，而背痛可能会导致生产力损失（请假造成的生产力损失），瑜伽可以有效缓解长期伏案工作造成的背部疼痛，于是可以将瑜伽与其他临床干预进行比较，通过各自减少生产力损失时所需的货币耗费对不同方案进行经济评价。

二、卫生技术评价教学与研究发展

（一）卫生经济学评价教学以研究生为主

国外卫生经济评价教学以硕士和博士研究生为主。硕士阶段的教学以卫生经济学为基础课程，同时开设医疗卫生数据分析、生存分析、决策模型分析、统计分析、结果测量和卫生政策分析。从课程设置上看，卫生经济评价更注重实际操作技能，同时理论贯穿于实际操作技能中。例如卫生技术评价中，当对某一种卫生技术进行经济评价时，涉及结果测量和各种成本与生存数据分析，当判断一种技术是否具有成本效益时，则通过决策模型进行统计分析，最后进行政策建议时，又涉及政策分析。因此，它是一种围绕评价问题展开的课程设置，具有较强的可操作性。

（二）卫生技术评价教学与研究方法的科学性不断提升

卫生技术评价强调基于证据的（Evidenced-based）卫生技术使用研究。所谓证据是指通过对代表性样本人群的随机控制（Radom Control Trial，RCT）和回顾性观测（Cohorts），采用科学可靠的评价方法提供卫生服务与技术应用的最大健康收益证据。目前，卫生技术评价方法不断完善，如考虑到时间对患者健康结果和疾病成本的影响，教学与研究中采用了动态的马尔科夫决策模型对卫生技术干预的结果进行模拟。考虑到样本参数的不确定性和卫生技术干预人群风险的差异性，采用概率决策模型，并通过蒙特卡罗模拟推导参数的不确定性。另外，随着大数据应用的不断拓展，网络荟萃分析（Network Meta-analysis）和机器学习（Machine Learning）等方法在提高卫生技术评价数据可靠性方面发挥着越来越重要的作用，使卫生技术评价教学与研究的科学性和有效性得到不断提升。

（三）卫生技术评价研究范围扩大到公共健康领域

公共卫生服务也称为公共健康促进（Public Health Improve-ment，PHI），从西方国家的公共健康发展历程看，公共健康发展大致经历了四个阶段。第一阶段是1830年至1900年以提高饮用水、卫生设施为主要手段的公共健康促进;第二阶段是1890年至1950年的以疾病免疫为主要方式的健康促进;第三阶段是1940年至1980年社会福利观以提高社会安全、改善住房和实施普遍教育为主要方式的公共健康促进;第四阶段则是1960年至今，以有效的卫生服务干预提高人口预期寿命，进而减少包括生活方式在内的健康风险因素，以及缩小人群健康不平等。显然有效的卫生技术干预已经成为实现公共健康促进的关键。同时，公共健康服务以公共品和准公共品为主，财政作为公共品的主要提供者，其资金配置面临着巨大的机会成本问题，因此卫生技术评价无疑是政府减少财政投资成本，有效配置财政资金的重要工具。

三、全球卫生技术评价发展现状

（一）欧洲卫生技术评价教学与研究发展

澳大利亚是首个将经济学评价纳入药品政策管理的国家，此后英国、荷兰、德国等欧洲国家卫生技术评价不断发展，其中发展最突出的是英国的NICE（Na-tional Institute for Health and Care Excellence）机构，成

立于1999年的NICE机构是一个独立的第三方，它通过评价委员会对生产或资助方提交的卫生技术进行评价。

德国是社会保险制度的发源地，也是近年来卫生技术评价在社会保险国家应用的典范。在政府日益增长的财政预算约束、临床医学专家对新技术应用的证据需要，以及保险部门实行有效资金配置的需求等条件下，德国于1990年之后开始进行卫生技术评价。

（二）北美卫生技术评价

北美地区的加拿大是全球首个将卫生技术评价纳入卫生服务管理的国家，加拿大卫生服务评价机构（Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health，CADTH）属于独立的第三方评价组织，成立于1989年的CADTH起初以药物经济学评价为主，1997年之后评价范围逐渐扩展到医疗服务、医疗技术领域。

美国的医疗技术发展一直都处于世界领先地位，但其卫生技术评价发展却相对缓慢。近年来，面对日益增长的药品和医疗服务价格，联邦政府和许多私人保险方都愈加重视第三方评价在药品与医疗服务价格评估、监管中的重要作用，成立于2006年的美国临床与经济评价组织（the Institute for Clinical and Economic Review，ICER）主要任务是评估处方药，医学检验以及其他医疗服务与技术创新的临床经济价值。

（三）亚洲卫生技术评价

与欧洲独立的第三方卫生技术评价机构或组织不同，亚洲国家或地区的卫生技术评价机构大都部分或完全隶属于卫生管理部门。例如泰国的健康干预与技术评价组织（Health Intervention and Technology Assessment Pr-ogram，HITAP）是部分隶属于国家卫生部门。在亚洲，泰国的HITAP是发展较快的卫生技术评价机构。成立于2007年的HITAP主要负责评估各种健康技术和计划，包括药品、医疗设备、个人和社区健康促进与疾病预防等，是泰国卫生部门决策的重要参考。

我国台湾卫生技术评价机构属于卫生管理部门的内设组织，成立于1998年的药品评价中心（Centre of Drug Evaluation， CDE）也称财团法人医药品查验中心。受台湾卫生与福利部门委托，以药物为主要评价对象为台湾卫生与福利和食品药品管理部门提供医药品相关审查，协助从事医疗技术评估，从机构服务内容上看，台湾的CDE更侧重于医药安全与合理性审查，药品评估主要包括药品的技术性查验评估和上市前的临床试验与衔接性试验评估。

（四）全球卫生技术评价发展对我国的启示

我国卫生技术评价发展总体相对滞后，当前卫生技术评价仍以药物经济学评价为主，服务与技术类卫生技术评价较少，同时卫生技术评价还未真正成为政府卫生决策的重要工具。尽管与发达国家相比，我国卫生支出仅占GDP的6.4%，但随着医保保障水平的不斷提高，全民医疗保险制度的发展无疑会对财政支出带来较大压力。如何在实现全民医保覆盖后提高医保和财政资金的使用价值，如何提升医疗服务质量，增加患者医疗服务获得感，这些已经成为我国医疗卫生体制改革面临的主要问题。NICE等国际卫生技术评价机构发展历程表明，借助卫生技术评价可以减少医疗服务质量波动，在提高患者医疗服务获得感的同时，引导医患双方合理使用医疗卫生服务。因此，发展卫生技术评价，通过评价促使卫生管理向精细化发展是当前我国卫生体制改革和发展的必然趋势。

1.支持第三方卫生技术评价研究机构发展

成立于2018年3月的国家医疗保障局从宏观上结束了我国长期医药领域“管办不分”的局面。在新的管理体制下，国家医疗保障局的主要任务是作为卫生技术购买方，与卫生技术供方建立谈判机制，要求供方提供卫生技术经济效益证据已经成为双发谈判的重要基础。但从目前来看，我国卫生技术评价组织仍处于发展的初期阶段，缺乏权威的第三方评价。英国NICE的发展虽然是社会需求的反映，但也离不开政府的支持和推动，因此我国政府应鼓励和支持社会举办高质量、独立的第三方评价研究组织。在发展初期可以借助高校和卫生发展研究中心的人才优势，进一步通过项目委托等方式扶持其卫生技术评级服务，等时机成熟时可以将其设置为独立的第三方，同时鼓励社会举办独立的第三方卫生技术评价研究组织。

2.完善高校卫生技术评价人才培养体系

卫生技术评价人才不足是制约卫生技术评价在国内发展的主要原因之一，然而人才的培养离不开卫生技术评价教学与科研的发展。从当前国内卫生经济教学看，公共卫生与卫生管理类专业开设的卫生经济学课时普遍为32～48学时，而卫生技术评价部分仅占2～6学时，除此之外，较少有与卫生技术评价相关的专业课程设置。当然，这一方面是国内卫生经济教学、科研长期以美国卫生经济学研究架构为主。而在以私人医疗服务供给和商业保险为主的美国医疗卫生与保险制度下，美国卫生经济学主要从卫生服务供方，卫生服务市场以及医疗保险角度展开研究，较少关注卫生技术评价。另一方面也与国内有关卫生技术评价的培训网络与学术会议较少有关。因此，我国应进一步完善卫生经济教学，在提高卫生经济课程学时同时，应增设卫生技术评价类相关课程，加强卫生技术评价教学与医疗机构合作，以及卫生技术评价的临床应用。同时积极利用国内卫生技术评价网络和卫生技术评价国际会议（Health Technology Assessment Internat-ional，HTAi）平台，加强与国内外卫生技术评价合作，推动我国卫生技术评价人才培养。

参考文献：

[1]Briggs，A.H.，Claxton，etal.Decision Modelling for Health Economic Evaluation[M].Oxford：Oxford University Press，2006.

[2]Mark V.Pauly，Thomas G.McGuire and Pesro P.

Barros.Handbook of Economics[M].Oxford：Oxford Univ-ersity Press，2012.

[3]Gray，A.M.Applied methods of cost-effectiveness analysis in health care[M].Oxford： Oxford University Pr-ess，2010.

[4]Dolan，P.Developing methods that really do value the “Q” in the QALY[J].Health economics， policy and law，2008，3（1）：69-77.

[5]Rhiannon T.Edwards， Emma Mclntosh.Applied

Health Economics for Public Health Practice and Research[M].Oxford：Oxfors Press，2019.

[6]朱秋月，羅雅双，陈文，等.卫生经济学教学大纲和教材中美比较分析[J].中国卫生经济，2018，37（8）：5-9.

◎编辑 武生智