品管圈在降低造影剂外渗中的运用

叶莉华 沈秀英

广州市第一人民医院(广州 510180)

CT 增强扫描是指经静脉内注射一定剂量的含碘造影剂后再行扫描，使病变组织与邻近正常组织间的密度差增加，从而提高影像诊断的准确率，是临床常用的CT 检查中不可或缺的重要组成部分[1]。目前CT增强的造影剂都是采用高压注射器来注射的，由于螺旋CT扫描速度快，造影剂的注射速率高，通常为2～3 mL/s，甚至高达4～5 mL/s，短时间内即注射完毕，这些因素都会导致造影剂外渗的发生率增高[2- 3]，再加上操作者医疗技术的问题和患者自身体质(血管弹性)等的原因，很容易造成造影剂的外渗，一旦发生外渗，对局部组织的刺激性极大，轻则疼痛、肿胀，重则可能造成组织坏死和肢体功能障碍[4]。据国内文献报道造影剂外渗率达0.31%～2.38%，国外文献报道其外渗率0.04%～1.5%[5- 7]。如何降低造影剂外渗率，提高检查成功率以减轻病人痛苦是造影检查中的重点和难点内容。高质量管理工具的引进为解决这一难题提供了新思路。近年来，品管圈(quality control circle，QCC)管理模式作为一种先进的管理工具，在医学领域内备受关注并显示良好的效果，但目前应用QCC管理并降低造影剂外渗率的报道不多。本科室通过开展QCC活动[8]，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年3月、2019年5月—2020年2月在我院进行CT增强扫描前接受高压静脉造影剂注射出现外渗的41例患者作为研究对象。其中男18例，女23例，年龄(64.67±15.85)岁。所有患者均注射相同品牌和规格的造影剂“碘海醇”，所用注射器也为同一型号。

1.2 方法

1.2.1 组圈及主题选定本科共有执业护士8人，年龄40～55岁；其中本科6名，专科1名，中专1名；副主任护师2名，主管护师5名，护师1名。以自愿自发方式组成QCC小组，辅导员1名，负责监督管理工作；圈长1名负责分配成员任务、策划与组织小组活动。经过小组会议，集体讨论，头脑风暴法，确定圈名为“造心圈”。全员通过讨论，提出目前迫切性、圈能力、上级重视度及可行性进行“531”打分，最后选定本次品管圈活动的主题：“降低造影剂外渗的发生率”。于2019年3、4月进行现状调查和要因分析并设定目标；2019年5、6、7月进行制定对策、实施对策及效果检查。

1.2.2 要因分析通过全员头脑风暴法绘制鱼骨图及柏拉图分析要因，柏拉图曲线图清晰地显示了各因素累计频率点连线(图1)，根据80/20原则，选取累计百分比80%左右的前三项因素作为导致问题发生的主要原因和改善重点，即护士对病人血管评估不到位，病人年老、肥胖、血管弹性差以及护士不能与患者有效沟通。

图1 柏拉图要因分析

1.2.3 目标设定 根据圈员的工作年资、学历以及既往品管圈经验值，计算QCC小组的圈员能力(圈员能力=工作年资能力值×60% +学历能力值×40% + 品管圈经验值)，计算出造心圈的圈能力为97%。根据公式：目标值=现状值-(现状值×累计百分比×圈员能力)计算并设定不同要因的目标值(见表1)。

表1 设定目标值

1.2.4 制定对策通过 5W1H(what，why，how，who，when，where)分析法实行对工具的管理，通过甘特图来确定最终的计划、时间安排、护士工作的职责分工等，圈长负责最终对策的设定，并且在PDCA(Plan，Do，Check，Action)原则的指导下进行。

1.2.5 实施措施

1.2.5.1 降低因护士对病人血管评估不到位导致的外渗：①全科护士加强专科培训；②穿刺前全面评估血管情况，尽量选择粗而直及弹性好、回流好并能固定好的血管，避免在反复穿刺存在点状损伤的血管推注造影剂。王超琴[9]等研究认为外渗与注射部位有关，肘正中静脉、前臂头静脉及前臂贵要静脉注射部位外渗发生率低，因此可以优先选择这些血管进行穿刺；③仔细评估穿刺部位的肢体有无饰物，指导和协助患者在静脉穿刺前取下穿刺肢体上的金属物件或饰品如手表、手链、戒指等，防止产生伪影及照影剂外渗后肢体局部组织肿胀严重易造成血液循环障碍[10]；④评估难度较大的血管时，需有耐心及责任心，必要时请示上级及同事帮忙，避免盲目穿刺并重复穿刺血管的同一部位；⑤评估病人穿刺部位的皮肤及配合情况，遇到病人穿刺部位出汗、消毒液未干、病人躁动等情况导致留置针固定不牢时，需仔细做好相应处理，避免因留置针固定不牢而脱出血管外引起的外渗。

1.2.5.2 降低因病人年老、肥胖及血管弹性差导致的外渗：输液外渗在临床护理工作中较为常见，尤其发生在老年长期输液者，由于血管弹性差、难以固定，是静脉输液外渗的高发人群[11]。①老年患者，特别是血管弹性差的优先选择近端相对粗大的静脉，尤其是末端循环较差，避免在同一条血管进行反复多次穿刺；②穿刺时尽量避开手足关节，如果必须在关节注射时，应做好固定，并密切观察穿刺部位是否发生肿胀、疼痛等，如发生外渗及时给予处理；③必要时请示上级或静脉小组会诊，并及时与医师或技师进行有效沟通，在满足诊断需要原则上可否选择最小剂量和最慢流速。Kroft等[12]研究发现，合理控制流速和碘对比剂给药剂量是缓解血管压力、减少渗漏事件的关键。

1.2.5.3 降低因护士不能与患者有效沟通导致的外渗：由于大多数患者及家属对造影剂的注射过程了解不多，害怕疼痛、过敏反应等不良症状发生，导致患者高度紧张，出现四肢僵硬、颤抖，手心出汗、冰凉，这种精神状态增加了造影剂外渗的发生[13]。①注射前护士应向患者详细讲解本次检查的目的、方法及注意事项，特别是当造影剂出现外渗时的症状，以缓解患者紧张情绪，指导患者在注射过程中如出现疼痛及肿胀不适时立即示意护士，以便及时停止注射。②对危重症、神志不清、婴幼儿、偏瘫及老年人血管弹性差等患者在检查时留家属在旁陪护，并教会家属观察碘外渗的方法。

1.3 满意度

由患者检查结束后口头询问患者填写，得分为0～10分，10分为最高分，表示极其满意。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 有形成果

2.1.1 QCC活动实施前(2018年2月—2019年3月)需要注射造影剂约19 800例，出现外渗33例，平均年龄(65.24±12.58)岁，其中男18例，女15例，外渗率0.17%；QCC实施后(2019年5月—2020年2月)，需要注射造影剂约10 920例，出现外渗8例，平均年龄(68.74±10.93)岁，其中男5例，3例，外渗率0.07%。经过此次品管圈活动，造影剂外渗率由活动前的0.17%降为活动后的0.07%，结果差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 QCC实施前后外渗率比较

根据公式：目标达成率=[(改进后-改进前)/(目标值-改进前)]×100%，计算不同要因下的目标达成率：降低因护士对病人血管评估不到位导致的外渗目标达成率为288%；降低因病人年老，肥胖，血管弹性差导致的外渗目标达成率为152%；降低因护士不能与患者有效沟通导致的外渗目标达成率为125%；进步率=[(改善后-改善前)/改善前]×100%：降低因护士对病人血管评估不到位导致的外渗进步率为92%；降低因病人年老，肥胖，血管弹性差导致的外渗进步率为83.3%；降低因护士不能与患者有效沟通导致的外渗进步率为93.8%，P<0.05，结果差异有统计学意义(见表3)。

表3 QCC实施降低不同原因所致外渗的目标达成情况

2.1.2 两组满意度比较：QCC活动实施前满意度度评分为(8.56±0.893)分，QCC活动实施后满意度度评分为(9.65±1.563)分，P<0.05，差异有统计学意义。

2.2 无形成果：运用雷达图进行分析，结果显示在实施QCC后护士的互助精神、团队精神、沟通协调、专业知识及QCC手法运用等5个方面均有不同程度的改善：其中，见图4，护士的互助精神由3级提升至5级，团队精神和沟通协调由2级提升至4级，专业知识由2级提升至3级，QCC手法运用由1级提升至3级(见图4)。

图4 无形成果雷达图

3 讨 论

本研究发现，QCC护理活动能有效降低CT 增强扫描过程中注射造影剂导致的外渗发生率。QCC护理活动的开展，通过QCC小组中医护人员参与全面质量管理，是质量改进活动中重要组织形式[14]。因护士是直接接触患者的一线人员，本研究中护士通过自发参与QCC活动，利用头脑风暴法、共同讨论分析及解决净化期间遇到的问题，制定科学、合理的护理计划，有利于改善护理工作流程，及时发现问题、解决问题及改善现存问题[15- 16]。CT 增强扫描过程中，由于高压注射的压力大、速度快等原因，导致造影剂外渗的几率不断增加，这已成为困扰医患双方的主要问题[17]，因此迫切需要解决该问题，QCC活动的开展，已取得了阶段性的进步，由表3可见，外渗率由原来的0.17%下降到0.007%，全体护理人员根据目前出现的问题制订出相应的措施，在措施的实施过程中，注重做到在检查中对药物外渗做到早预防、早发现、早处理，尽量把外渗降低到最少，不但提高了护理人员的综合能力，服务意识，而且提高患者对护理服务的满意度，患者满意度由实施前的(8.56±0.893)分提高到(9.65±1.563)分，但这需要护理人员在实施过程中不断发现问题，寻找干预措施，运用PDCA不断改进护理质量。