多囊性脑软化一例

许 欢，刘 有，王 雪，樊文萍，陈志晔，4

1中国人民解放军总医院海南医院放射科，海南三亚 5720132海南省儋州市人民医院放射科，海南儋州 5717003中国人民解放军总医院海南医院病理科，海南三亚 5720134中国人民解放军总医院第一医学中心放射科，北京 100853

多囊性脑软化是一种罕见的脑部疾病，可由多种病因导致脑实质内囊腔样软化灶形成[1]，鲜有磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)报道，中国人民解放军总医院海南医院神经外科于2018年8月13日至9月11日收治1例多囊性脑软化的患者，经病理科确诊，现报道如下。

临床资料

患者资料患者，男，6岁，双下肢无力8 d入院。患者于2018年8月5日无明显诱因出现左下肢无力，左足抬起费力，穿鞋困难，走路姿势正常，但走路速度慢，易疲劳，久坐后诉腰酸，伴小便失禁。2018年8月8日于外院就诊过程中患儿诉头痛、腹部不适，之后出现呕吐2次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，查血常规示：血红蛋白116 g/L，白细胞10.9×109/L，中性粒细胞53.6%，淋巴细胞38%，血小板314×109/L，尿常规、电解质6项正常，考虑病毒性感冒，予口服药物对症治疗。8月11日凌晨患者再次诉腹痛、头痛，间断呕吐，伴腹泻，3次/d，稀水便，就诊外院诊断胃肠炎，对症治疗后腹痛、呕吐症状减轻，头痛缓解。8月12日就诊于我院儿科门诊，患者吐泻症状好转，未再诉腹痛、头痛，但下肢无力无改善，出现走路不稳，左下肢步调慢，右下肢不灵活，不能跑跳。患者为第2胎第2产，足月顺产，出生体重3600 g，否认生后缺氧窒息史。

影像表现入院后MRI表现：(1)病变位于双侧额叶白质及胼胝体体部，经胼胝体体部与对侧相连，病变可见轻度占位效应，右侧侧脑室受压改变，但邻近皮质形态及信号未见明显异常。双侧额叶病变大小分别为57 mm×34 mm×44mm(左)、67 mm×46 mm×50mm(右)(左右×前后×上下)。(2)双侧额叶病变呈分叶状长T1长T2信号(图1A、1B)，扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)呈低信号影(图1C)，病变囊性部分在T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)上内部可见多发絮状稍低信号影，T2液体衰减翻转恢复成像呈稍低信号影(高于脑脊液信号)(图1E)，增强扫描无明显强化(图1F～1H)。(3)双侧额叶病变边缘及胼胝体体部病变呈稍长T2信号影(图1B)，DWI呈明显高信号(图1C)，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)呈低信号(图1D)，增强扫描呈显著不均匀强化。磁共振波谱(magnetic resonance spectroscopy，MRS)示病灶强化区胆碱峰(choline，Cho)稍升高，N-乙酰天冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)稍降低(图2)。

A.T1加权成像；B.T2加权成像；C.扩散加权成像；D.表观扩散系数图；E.T2液体衰减翻转恢复成像；F.横轴位T1增强扫描；G.冠状位T1增强扫描；H.矢状位T1增强扫描

A.T1 weighted imaging；B.T2 weighted imaging；C.diffusion weighted imaging；D.apparent diffusion coefficient map；E.T2-fluid attenuated inversion recovery；F.axial post-contrast T1 weighted imaging；G.coronal post-contrast T1 weighted imaging；H.sagittal post-contrast T1 weighted imaging

图1男，6岁，多囊性脑软化。病变位于双侧额叶白质及胼胝体体部，双侧额叶病变呈分叶状长T1长T2信号，扩散加权成像呈低信号影，病变囊性部分在T2加权成像上内部可见多发絮状稍低信号影(长箭)，T2液体衰减翻转恢复成像呈稍低信号影(高于脑脊液信号)，增强扫描无明显强化；双侧额叶病变边缘及胼胝体体部病变呈稍长T2信号影，扩散加权成像呈明显高信号影，表观扩散系数呈低信号影(短箭)，增强扫描呈显著不均匀强化

Fig1A 6-year-old male patient with multicystic encephalomalacia.The lesions were located in the bilateral frontal lobes and body part of the corpus callosum.The frontal lesions present lobulated shape and long T1 and long T2 signal and low signal on diffusion weighted imaging.The cystic part showed multiple flocculent low signal on T2 weighted imaging(long arrow)，slightly low signal on T2 fluid attenuated inversion recovery(slightly higher than cerebral spinal fluid)and no enhancement on post-contrast T1 weighted imaging.The margin of the frontal lesion and the lesion of the corpus callosum presented slightly long T2 signal，high signal on diffusion weighted imaging，low signal on apparent diffusion coefficient map(short arrow)，and evident enhancement on post-contrast T1 weighted imaging

图2磁共振波谱成像提示病灶强化区胆碱峰稍升高，N-乙酰天冬氨酸稍降低

Fig2Magnetic resonance spectroscopy reveals high choline peak and low N-acetylaspartate peak at the enhanced lesion margin

手术记录及病理学表现手术记录：切开皮层约1 cm可见淡黄色液体流出，进入病变腔内，见病变呈海绵状，白色，血供一般，与周围正常脑组织边界不清(图3)。导航指导下，大部切除右额病变。病理学所见：术中送检：右侧额叶占位性病变，总大小2 cm×1.5 cm×0.7 cm，质软。术后送检：右额叶占位病变(灰白色脑组织一堆)，总大小3 cm×2 cm×1 cm，质软。印象：(右侧额叶)送检的大部脑组织坏死囊变、疏松呈网状及岛状结构，部分囊腔中见多量的格子细胞聚集，残存的脑组织中见显著增生的、胞浆红染的星形细胞。可见散在的小血管增生，部分血管周见淋巴套袖形成(图4)。送检脑组织中未见明确的神经元。部分吞噬细胞胞浆内可见过碘酸雪夫染色(periodic acid-Schiff stain，PAS)阳性颗粒。综合影像学、病史及免疫组织化学、特染结果诊断考虑为亚急性、陈旧性脑软化伴广泛囊腔形成(多囊性脑软化)，倾向于遗传代谢性疾病，建议结合临床，并行相关基因检测及相应的临床检查等除外酸性黏多糖病或钼辅因子缺乏症等。免疫组织化学检查显示：胶质纤维酸性蛋白(+)、NeuN(-)、少突胶质细胞转录因子2(部分+)、CD34(血管+)、神经元特异性烯醇化酶(部分弱+)、突触素(部分弱+)、P53(1%)、Ki- 67(+1%)、异柠檬酸脱氢酶1(R132H)(-)、α地中海贫血伴智力低下综合征基因(+)、鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B(弱+)、CD68(组织细胞+)、神经微丝(局灶+)。中国人民解放军总医院加做免疫组织化学染色：微管相关蛋白2(-)、SOX- 10(散在+)。特染：LFB(-)、过碘酸雪夫染色(部分+)、网状纤维染色(-)。

讨 论

多囊性脑软化多见于胎儿期及婴儿期，病因多种多样，根据相关文献报道主要包括：(1)单绒毛膜双胞胎中单胎死亡；(2)双胎输血综合征；(3)同种免疫性血小板减少症或创伤；(4)胎儿大血管发育异常；(5)产妇过敏性休克；(6)产妇心脏骤停；(7)母体基因突变；(8)围产期感染；(9)新生儿脑血管收缩；

图3手术切开皮层约1 cm，进入病变腔内，可见淡黄色液体流出，病变呈海绵状，白色，血供一般，与周围正常脑组织边界不清

Fig3The cortex was cut open about 1 cm，and the lightly yellow liquid flowed from the cavity，the lesion was spongy and white，with less abundant blood supply and obscure boundary with the adjacent normal brain parenchyma

图4大部脑组织坏死囊变、疏松呈网状及岛状结构，部分囊腔中见多量的格子细胞聚集，残存的脑组织中见显著增生的、胞浆红染的星形细胞，可见散在的小血管增生，部分血管周见淋巴套袖形成(HE染色，×40)

Fig4Most of the lesion presented necrosis，showing reticular and island formation.Part of the cavity had multiple focused gitter cells，and evident proliferative astrocytes with eosin-stained cytoplasm were observed in the remained brain tissue.The small vascular proliferation was sporadically observed and lymphatic cuffs formed around part of the vessels

(10)遗传代谢性疾病[1- 9]。最终因缺血缺氧导致脑组织发生坏死、软化，故多囊性脑软化其实是各种病因导致脑组织缺血缺氧的终末期表现[8]，患者预后差。

多囊性脑软化多累及双侧大脑半球皮层及皮层下白质，以大脑前动脉及大脑中动脉供血区为主，中线结构(基底节区及丘脑)和后颅窝多不受累[1，3，5- 6，9]，文献报道一病例可见基底节区受累[6]。病理镜下表现为大脑皮层神经元缺失、皮层下白质坏死，可见囊腔形成，伴周围血管增生及反应性胶质增生[2，6]。MRI表现为受累区域脑实质萎缩，皮质变薄，皮质及皮层下白质见多发囊样长T1长T2信号，脑室系统扩张改变[1- 2，6- 8]，文献报道病例在DWI序列基底节区可见斑片状高信号，考虑为发病初期脑组织缺血缺氧导致细胞毒性水肿所致[6]。本例的双侧额叶病灶边缘及胼胝体局部呈环形及斑片状高信号，ADC呈低信号影，可能与以下情况有关：(1)病理上可见显著增生的胞浆红染的星形细胞，星形细胞的增多，可使水分子扩散受限，从而导致DWI呈高信号；(2)可能与遗传代谢性疾病所致的脑内病变处于活动期，局部发生细胞毒性水肿有关；(3)与病灶边缘残存的脑组织胶质增生显著、局部细胞致密导致水分子弥散受限有关。

本例多囊性脑软化主要有以下特点：(1)文献报道患者发病通常在胎儿期或婴儿期，而本例患者发病年龄较大；(2)本例病变位于双侧额叶皮层下及深部白质、胼胝体体部，可见占位效应，右侧侧脑室呈受压改变，但双侧额叶皮层未见明确受压改变，形态未见明显异常。尽管双侧额叶皮层下白质明显受累，但邻近额叶皮层MRI信号未见明确异常，考虑可能与病程长短有关；此外，胼胝体受累尚未见文献报道，为少见发病部位；(3)双侧额叶病变在T2加权成像(T2 weighted imaging，T2WI)呈明显高信号影，病变内部可见多发絮状稍低信号影，与术中所见海绵状改变有关；(4)增强扫描病变呈环形、斑片状不均匀明显强化，考虑与病灶小血管增生或血脑屏障破坏有关；(5)MRS提示病灶强化区Cho峰稍升高，可能与病变处于活动期代谢高有关，而NAA峰减低则提示病变神经元受损可能。

本例多囊性脑软化主要与脑内囊实性肿瘤相鉴别：(1)婴儿型促纤维增生型神经节细胞胶质瘤：WHO Ⅰ级，多见于2岁以下婴幼儿，以额顶叶好发，主要表现为大囊肿和以皮层为基底实性结节或斑块，实性成分T2WI呈低信号，脑膜多受累，增强扫描实性成分显著强化，脑膜亦可见强化[10]；(2)毛细胞型星形细胞瘤：WHO Ⅰ级，多见于10岁以下儿童，好发于幕下，发生于大脑半球者少见，典型表现为大囊腔及壁结节，壁结节于T1加权成像呈等或稍高于囊液信号，增强扫描壁结节呈明显均质强化[11]；(3)多形性黄色星形细胞瘤：罕见，WHO Ⅱ级，多见于儿童及年轻成人，好发于颞叶，多数患者有长期癫痫发作，典型表现为囊肿和靠近脑膜处明显强化的壁结节，邻近脑膜增厚、强化，邻近骨质可有吸收变薄改变[12]；(4)胚胎发育不良性神经上皮瘤：WHO Ⅰ级，好发于颞叶，位置表浅，典型者呈楔形皂泡样改变，增强扫描多数无强化。

综上，本例多囊性脑软化为罕见病例，患者发病年龄偏大，病因倾向于遗传代谢性疾病，主要影像特点为双侧额叶囊性为主的病变并胼胝体受累，病灶边缘不均匀明显强化，DWI呈环形高信号，MRS示病灶边缘强化部分Cho峰稍升高，NAA峰稍减低，本文从临床特点及MRI表现方面对多囊性脑软化提供了新的认识。