做造影前需停用二甲双胍吗

□河南省肿瘤医院内科主任医师、教授 陈小兵

今天上午一位患者给我打电话，语气很着急：“陈教授啊，原本预约的增强CT今天做不成了，我吃了二甲双胍，得等两天才能做。”这个患者一再强调，这是在某省级医院做增强CT时，那里的放射科医生专门交代的：做造影前得停用二甲双胍2～3天。

吃了二甲双胍，就不能做增强CT？我及团队其他成员都很奇怪，因为我们对这个“知识点”并不了解，于是乎，大家赶快去查找资料，想弄清楚这到底是怎么回事，结果却发现这说法并非空穴来风，但它到底对不对呢？

曾经，用造影剂前是否停用二甲双胍一直是困扰临床医生决策的常见问题。不过《二甲双胍临床应用专家共识（2016年版）》对这一问题进行了充分解读，并明确指出：肾功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用造影剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药。

那么，临床中许多医生为什么坚持“造影前需停用二甲双胍2～3天”呢？

我们知道，碘造影剂是大分子物质，使用后部分患者可能会发生肾损害，称之为造影剂肾病，正常人群中，这个发生率极低，约10万分之6；在已有肾损害的高风险患者中，其发生率约2.6%。

正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄，其中90%以原形的形式经尿液排出，二甲双胍本身对肾脏没有危害。但是应用造影剂出现造影剂肾病时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积，蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成，另外一方面会阻滞血乳酸代谢，结果就是导致血乳酸增高，称为二甲双胍相关性乳酸酸中毒，这种情况的死亡率高达30%～50%。

基于这些理论，第一版《欧洲泌尿生殖放射学会指南（1999年）》推荐：造影前应该停用二甲双胍48小时。

但是理论终归只是理论，实践是什么样子的呢？随着临床证据的累积，发现造影前不停用二甲双胍也十分安全。为了一个极低的风险，让所有患者都停用二甲双胍值得吗？况且停了二甲双胍还可能会造成血糖控制不佳。为了害怕吃饭噎到，就不吃饭吗？在马路上走有被车撞的风险，就应该天天在家不出门吗？显然不是这样的！

基于临床中观察到的二甲双胍良好的安全性数据，欧洲泌尿放射学会也迅速纠正了这一错误的推荐。于是乎，随后的专家推荐和指南，比如《欧洲泌尿放射学会造影剂相关肾病指南（2011版）》《美国放射学会指南（2016版）》《脑血管造影术操作规范中国专家共识》都建议：肾功能正常的糖尿病患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。