定期监测，防止“肝”扰――访上海中医药大学附属龙华医院感染科主任张玮教授

□特约记者 赵非一

讲到肝病，可能有人会“谈肝色变”——肝病会传染呀！其实，只有病毒性肝炎具有传染性，其他肝脏疾病如脂肪肝、药物性肝炎、自身免疫性肝炎等并没有传染性。其中，自身免疫性肝炎因为它的表现与病毒性肝炎极为相似，难以明确诊断并给予相应治疗，常给临床医师带来较大的困惑，患者亦承受严重的心理和经济负担。上海中医药大学附属龙华医院感染科科主任张玮教授提醒，一些病因不明、肝功能反复异常的患者，在排除细菌、病毒、药物、酒精、寄生虫、代谢因素造成的肝脏损害后仍不能明确诊断的，应高度警惕自身免疫性肝炎。

张玮医学博士，主任医师，博士研究生导师，上海中医药大学附属龙华医院感染科主任，中青年名中医，上海中医药大学特聘教授，全国第二批名老中医学术经验继承人，上海市中医药领军人才。并任中华中医药学会治未病分会常委、上海市中医药学会感染病分会主任委员、上海市中医药学会内科分会副主任委员兼秘书长。擅长中医辨证为主、中西医结合治疗急慢性病毒性肝炎、肝硬化、自身免疫性肝病、脂肪肝等肝脏疾病，倡导“四位一体”（药物、心理、饮食、运动）辨治肝病的治疗理念。其建立的“中医肝病生存质量量表（测试版）”填补了国内中医肝病领域对患者生存质量研究的空白。

免疫细胞对肝脏“同室操戈”

人体的免疫系统随时会对外来的病原体进行防御，但有时免疫细胞会因某些原因失去理智，将“自己人”——自身组织看成敌人，进行消杀，这就是自身免疫性疾病。损伤到肝脏，出现炎症坏死，就会产生自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包含4种疾病，除了我们今天要谈的自身免疫性肝炎（AIH），还有原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）以及IgG4相关的胆管炎。

张玮教授介绍，自身免疫性肝炎发病机制尚不明确，有研究表明其与生活环境、遗传等因素有关，以转氨酶和免疫球蛋白G（IgG）升高，血清自身抗体阳性，界面性肝炎以及对免疫抑制剂应答为特征，常以急性或慢性方式发病，病势严重时可快速发展为肝硬化和肝功能衰竭。

与病毒性肝炎相比更具“个性”

自身免疫性肝炎的临床表现与病毒性肝炎极为相似，患者常存在肝功能异常、转氨酶上升、黄疸、肝硬化、腹水、上消化道出血等症状，因此常常与病毒性肝炎混淆。但张玮教授指出，和病毒性肝炎相比，自身免疫肝病又很有“个性”：

1.女性高发。此病患者80%以上为年轻女性，且有两个高峰发病年龄，分别是10～30岁及40岁以上。所以，当年轻女性出现转氨酶升高而又找不到常见的肝炎病因时，应高度怀疑该病。

2.常与其他免疫系统疾病相关联。由于免疫细胞“同室操戈”，其他器官也会受到株连，因此自身免疫性肝炎常常伴有其他病变，这些病变医学上称为肝外表现，比如桥本甲状腺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、多发性肌炎、白癜风、斑秃、1型糖尿病、炎症性肠病、银屑病、单神经炎、色素性荨麻疹、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血等。有经验的医生会从肝外表现发现线索，顺藤摸瓜，从而发现自身免疫性肝炎。

肝活检是确诊的“终极武器”

随着病例数的增多和检验项目的完善，自身免疫性肝炎的神秘面纱已被揭开。目前，检测自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝可溶性抗原抗体等已经成为诊断自身免疫性肝炎的重要手段。但张玮教授指出，实际临床过程中会遇到很多疑难杂症，即便很多指标都为阳性，仍不能轻易下结论，需要依靠肝脏穿刺活检，把病变的样本取出来，在显微镜下观察肝脏的病理变化情况，然后再确定为何种肝病。因此，在这里需要提醒患者，一定要到正规的医疗机构就诊，这样才能尽早明确病因，避免误诊漏诊。

活动性患者应接受免疫抑制治疗

张玮教授介绍，自身免疫性肝炎的治疗目标是停药后能够长期维持缓解状态（即临床症状缓解），生化指标正常（谷草转氨酶或谷丙转氨酶，γ-球蛋白，IgG正常），组织学正常，无严重不良反应。根据《自身免疫性肝炎诊治专家共识（2015年）》推荐，所有活动性自身免疫性肝炎患者均应接受免疫抑制治疗，中度以上炎症活动的患者、急性甚至重症应及时启动免疫抑制治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。对于老年人轻微炎症活动则需评估利益与风险。

自身免疫性肝炎的治疗一般优先推荐泼尼松（龙）联合硫唑嘌呤治疗方案。泼尼松（龙）可快速诱导缓解症状、促进血清转氨酶和IgG水平的复常，而硫唑嘌呤维持缓解的作用需6～8周才能达到最佳，联合治疗可显著减少泼尼松（龙）剂量及其副作用。对于泼尼松（龙）治疗不能耐受的患者，布地奈德可作为替代药物。一般情况下，患者对标准治疗方案反应较好，大部分会得到缓解，但仍有约20%的患者对此不应答。在标准治疗效果不佳患者中，吗替麦考酚酯是应用最多的替代免疫抑制剂。

张玮教授在为患者设计治疗方案时，会推荐联合使用中医中药。她认为如此可改善患者症状，减小药物副作用，提高患者生存质量，延缓疾病进展。但她提醒，自身免疫性肝炎是一种特殊的疾病，中医中药的使用也需要专科医生的处方，患者不要盲目进补或过多使用补气的药物，否则不利于疾病的康复。

用药过程中要注意补钙

张玮教授提醒，自身免疫性肝炎患者的饮食要清淡，忌食油腻煎炸、热性（羊肉、韭菜、龙眼、荔枝、芒果等）食物，如果发生肝硬化，则要控制盐的摄入，忌食坚硬的食物，不可食用芹菜、花菜、菇类、西蓝花等蔬菜，对于灵芝、人参等保健品也要慎食。

由于用药过程中会加速骨质丢失和增加骨折风险，因此患者要及时补钙。钙片最好在饭后服，睡前也可服一次，可减少夜间骨钙的丢失，一天分几次服比一次服吸收好。日常饮食中也要增加富含钙的食物，如奶制品、坚果（肝硬化患者必须打成粉后食用）。

由于不明确病机，预防自身免疫性肝炎也就无从着手，及早发现、及时治疗显得格外重要。对于不明原因的反复肝功能异常者，尤其是年轻女性，定期监测自身抗体和肝活检病理有助于早期诊断、早期治疗自身免疫性肝炎，从而提高生存率和生活质量。