动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的溶栓治疗分析与临床研究

杨葵花 荣 阳 荣根满

（1 辽宁省辽阳市第二人民医院神经内科，辽宁 辽阳 111000；2 辽宁省辽阳市中心医院医务处，辽宁 辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院医务科，辽宁 辽阳 111000）

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死是指脑动脉管壁血栓，导致脑血液循环障碍、脑缺血或梗死[1]。中老年人多见，常见原因为脑动脉粥样硬化，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。现将本院2018年1月至2019年8月收治的126例动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者的诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取本院2018年1月至2019年8月收治的126例动脉粥样硬化性血栓性脑梗死患者，均为发病48h内入院，所有患者均经头颅CT或MRI确诊为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。将其分为两组，治疗组86例，男64例，女22例；年龄45～80岁，平均58.9岁；合并高血压病44例，糖尿病16例，冠心病16例，血脂异常54例；颈动脉超声检查血管内明确动脉粥样硬化斑块32例。对照组40例，男32例，女8例；年龄50～85岁，平均60.6岁；合并高血压24例，糖尿病6例，冠心病8例，血脂异常20例。两组患者年龄、性别、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选入标准：所选病历均符合1995年第四届脑血管学术会议制订的诊断标准：①经CT确诊排除颅内出血及低密度改变[2]；②瘫痪肢体肌力。0～3级；③病程在6 h内；④年龄＜75岁；⑤血压＜180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑥无出血性疾病、溃疡病、凝血功能障碍；⑦无心房纤颤，半年内无脑血管病或大手术史；⑧无严重肝肾功能障碍；⑨无严重意识障碍（昏睡或昏迷）；⑩患者或家属签字同意溶栓治疗。

1.3 治疗方法：治疗组在治疗前查血小板、出凝血时间、纤维蛋白原及凝血酶原时间。采用静脉溶栓疗法。常用溶栓药物包括：尿激酶（UK）50万～150万U加入生理盐水100 mL，在1 h内静脉滴注；阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）一次用量0.9 mg/kg，最大剂量＜90 mg；10%的剂量先予以静脉推注，其余剂量在约60 min持续静脉滴注[3]。在溶栓过程中全程心电监护，出现再灌注反应及时处理，严密观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统和颅脑是否有出血等并发症。对照组常规使用脱水、抗凝、脑保护剂、支持及对症治疗。

1.4 疗效评定标准：患者神经功能缺损程度及临床疗效研究标准依据第四届全国脑血管病学术会议修订的标准[4]，神经功能缺损分为轻、中、重3型：轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。治疗7、21 d后复评，溶栓组于溶栓后6 h加评1次。临床疗效：①基本痊愈，功能缺损评分减少91%～100%，病残程度0%～45%；④无变化，功能缺损评分减少18%以下；⑤恶化，功能缺损评分增加18%以上；⑥死亡。全部病例于治疗第2、7天复查血小板计数、凝血功能，1 d后复查脑CT。

2 结果

2.1 两组治疗前后神经功能缺损评分比较：见表1。由表1可知，两组治疗前相比，差异无统计学意义（t=0.228，P＞0.05）；治疗后第7、21天时两组相比，差异有统计学意义（t=6.550、7.650，P＜0.01）。

表1 两组神经功能评分比较（±s，分）

表1 两组神经功能评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，t=6.550、7.650，*P＜0.01

2.2 两组疗效比较：治疗组基本痊愈56例（65.11%)，显著进步20例（23.25%），进步6例（6.97%），恶化2例（2.32%），总有效率为97.67%。对照组基本痊愈18例（45.00%)，显著进步6例（15.00%），进步8例（20.00%），恶化6例（15.00%），总有效率为80.00%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=9.98，P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3 并发症：溶栓组2例于第2天复查CT时发现出血性梗死，神经功能缺损症状无明显加重。2例发生再灌注损伤，表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重，1～3 h后症状消失。对照组4例发生出血性梗死，4例皮肤黏膜出血。

3 讨 论

3.1 动脉粥鲜硬化的发病机制：各种病因导致的脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化，进而导致血管内膜增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧[5]。其结果是脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等。脑动脉闭塞导致缺血超过5 min可发生脑梗死。缺血后神经元损伤具有选择性，轻度缺血时仅有某些神经元丧失，完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死。因此，保护这些可逆性损伤神经元是急性脑梗死治疗的关键。

本组共126例患者，溶栓组总有效率为97.67%，对照组总有效率为80.00%，两组相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。静脉溶栓治疗脑梗死早期应用尿激酶静脉溶栓治疗疗效肯定，且安全、有效，并能显著改善神经功能缺损症状，减轻致残率，疗效优于对照组。

3.2 脑梗死的预后、预防及预防性治疗：脑梗死比脑出血的病死率低而致残率高[6]。随年龄增长病死率明显上升，平均病死率为25%左右（10%～47%）。常见死因是脑疝、多脏器衰竭、继发感染及心肺功能不全。幸存者中病残率亦较高，大约20%的幸存者在1～2年内再次复发。

对有明确的缺血性卒中危险因素，如高血压、糖尿病、心房纤颤和颈动脉狭窄等应尽早进行预防性治疗。抗血小板药阿司匹林，每日50～100 mg，噻氯匹定，每日250 mg，对脑卒中二级预防有肯定效果，推荐应用；长期用药中要有间断期，有出血倾向者慎用。

3.3 针对可能的病因积极预防：①对于高血压患者，应将血压控制在一个合理水平。因为血压过高，易使脑内微血管瘤及粥样硬化的小动脉破裂出血，而血压过低，脑供血不全，微循环淤滞时，易形成脑梗死。所以应防止引起血压急骤降低，脑血流缓慢，血黏度增加，以及血凝固性增高的各种因素。②积极治疗短暂性脑缺血发作。③讲究精神心理卫生，许多脑梗死的发作，都与情绪激动有关。④注意改变不良生活习惯，适度的体育活动有益健康。避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食。要以低脂肪低热量、低盐饮食为主，并要有足够优质的蛋白质、维生素、纤维素及微量元素。饮食过饱不利于健康，霉变的食品、咸鱼、冷食品均不符合食品卫生的要求，要禁食。⑤当气温骤变，气压、温度明显变化时，由于中老年人特别是体弱多病者，多半不适应而患病，尤其是严寒和盛夏时老年人适应能力差，免疫能力降低，发病率及病死率均比平时高，所以要特别小心。⑥及时注意脑血管病的先兆，如突发的一侧面部或上、下肢突然感到麻木，软弱乏力，嘴歪、流口水；突然感到眩晕、摇晃不定、短暂的意识不清或嗜睡等。因此，针对可能的病因进行积极预防是有必要的[7]。