结膜瓣遮盖治疗Stevens-Johnson综合征致角膜穿孔的临床研究

林 艳*

（福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350005）

Stevens-Johnson综合征（SJS）是多形性红斑的重症型，是一种主要累及全身皮肤和黏膜的自身免疫性疾病。该病超过50%的患者合并有眼表损害，后期治疗效果不佳，一旦合并角膜穿孔，治疗更加棘手。在这种情况下，结膜瓣遮盖手术被认为是一种治疗SJS导致角膜穿孔的有效方法。本研究分析2010年3月至2015年3月在福建医科大学附属第一医院收治的7例Stevens-Johnson 综合征并角膜穿孔采用结膜瓣遮盖手术进行治疗的病例，总结结膜瓣遮盖手术治疗SJS导致角膜穿孔的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2010年3月至2015年3月在福建医科大学附属第一医院收治的7名Stevens-Johnson综合征并角膜穿孔的病例。患者一般情况详见表1。

1.2 诊断标准：SJS综合征诊断标准为：①患有严重皮肤黏膜疾病，伴有特征性皮肤红斑病变；②发生大疱性皮肤坏死面积占人体体表面积不超过30%；③具有典型的临床表现如发热,伴有皮肤黏膜损害、角结膜损害和眼干燥。所有病例均由我院皮肤科确诊。角膜穿孔诊断依据裂隙灯检查和 Seidel，s 实验提示有角膜穿孔者。

1.3 纳入标准：本研究的纳入标准为：①符合上述SJS综合征角膜穿孔诊断标准者，需行手术治疗者；②年龄18～65岁；③遵从医师医嘱，严格配合治疗者。

表1 7例SJS患者情况汇总

1.4 排除标准：本研究的排除标准为：①不符合上述纳入标准者；②合并高血压、糖尿病、心脏病等重大内科疾病不能耐受手术者；③既往有严重原发病、精神病等重大疾病病史者。

1.3 方法

1.3.1 手术方法：患者入院后完善各项检查，排除手术禁忌证，行结膜瓣遮盖术，具体操作为：消毒后暴露术眼球周麻醉，在手术显微镜下探查，刮除角膜表面分泌物及其坏死组织，有角膜穿孔者剪除嵌顿外露的虹膜，清理虹膜表面纤维渗出物并用抗生素冲洗，重建前房。从无睑球粘连的穹隆部膜切取一大小适中的全厚结膜瓣，覆盖于角膜溃疡处，10-0尼龙线将结膜瓣间断缝合于溃疡周围的正常角膜上，并将线结埋于角膜基质间以免刺激眼表，结膜瓣应紧贴溃疡表面，避免缝合后结膜瓣张力过大，术后出现回退或在缝线处撕裂等情况。

1.3.2 术后处理：患者术后给予维生素C口服以促进角膜组织修复。伤口处每日换药1次，换药后局部点抗生素眼水，典必殊眼膏局部涂抹，无菌敷料加压包扎。每日换药时观察结膜瓣生长情况。于术后7 d拆除绷带，术后14 d结膜拆线。拆线后继续予以0.1%氟米龙及0.3%玻璃酸钠滴眼液继续治疗。

1.3.3 随访观察：患者于术后1出院，出院后定期门诊复查随访，复诊时检查视力、眼压和角膜愈合情况。术后第1个月每周复诊1次，随后每2～3周复诊1次。术后随访12个月。随访时记录患者的视力情况、角膜溃疡愈合情况、结膜瓣组织变化情况以及并发症。

2 结果

2.1 结膜瓣情况：3例患者因结膜瓣张力过大出现缝线脱落、结膜瓣回退。给予再次手术修补后，结膜瓣生长良好。7例患者均于术后l～2周左右拆除缝线，逐渐长入新生血管。

2.2 角膜愈合情况及并发症：3例患者因结膜瓣过早脱落而角膜溃疡愈合不良，再次行相同手术修补后角膜愈合。所有手术病例无一再次出现角膜穿孔，角膜基质有不同程度的增厚，角膜荧光染色阴性。所有角膜溃疡修复，眼表炎症静止，溃疡灶不同程度瘢痕愈合，遗留角膜白斑或角膜斑翳，边缘性濒临穿孔病例有不同程度的角膜新生血管。7例患者术后均未出现再次角膜溃疡或溶解以及继发性青光眼等并发症。

2.3 视力及眼球情况：7例患者均成功保留眼球。术后除2例患者由于溃疡位于角膜中央导致视力较差，分别为光感和手动，其余5例患者术后视力0.1～0.4。

3 讨 论

SJS即角结膜干燥综合征，是一种以皮肤以及黏膜发生炎症的疾病，其主要病理改变为水泡样病变。目前认为，SJS发病不仅与药物及感染导致的自身免疫反应有密切关系，还去细菌和病毒感染有密切关系[1]。本病初发症状与感冒十分相似，或者出现皮肤红斑和黏膜损害，导致SJS在临床常被忽视[2]。由于初发症状的多样化以及临床医师对该病缺乏经验及认识不足，本研究中只有3例在7 d内得以确诊，而3例首诊错误，分别被误诊为水痘、带状疱疹、荨麻疹，而后在7～14 d在我院得到确诊。误诊引起的延误治疗会导致严重的眼表损害甚至角膜穿孔，病情十分严重。

当SJS治疗不及时，损伤及眼部时则出现眼部结构和功能受损，表现为瘢痕性睑外翻或睑内翻、倒睫等。病情继续发展波及角膜时则导致角膜结膜化、持续或反复上皮缺损等。该病最终有可能导致角膜穿孔。此时，手术是治疗的主要手段。手术的原则是于恢复眼表的解剖结构和生理特性，从而重建角膜和结膜上皮[3]。

有学者认为[4]，羊膜移植术对于2周内发病者来说本组中的患者来说是有效的。早期进行羊膜移植术有利于抑制炎症并促进角膜上皮组织修复。但对于慢性期或后期患者来说，羊膜移植术疗效并不能令人满意。这可能是本研究中1例曾于发病后3个月在外院行羊膜移植术，术后眼睛红痛不仅未缓解反而加重，视力较术前下降的原因。本研究中还有1例曾于外院行板层角膜移植但术后却发生排斥反应。及其原因可能与SJS导致患者眼表微环境被破坏，角膜神经受损有关。这一系列的病理改变使全移植片白色浑浊伴新生血管，移植片失去了神经的营养作用和调控功能。因此，多方面因素形成了难治性角膜溃疡及穿孔的基础[5]。结膜瓣遮盖术虽然简单，但在治疗SJS并角膜穿孔方面尤其独特的优点。首先，结膜瓣与受损角膜密切接触后，通过其中的血管和淋巴管运输角膜修复所需的细胞因子和营养物质，提高了局部抗感染能力，从而有利于炎症消退和角膜溃疡愈合；其次，结膜瓣遮盖通过阻断铁蛋白酶、胶原酶和其他溶解酶等与受损角膜接触而发挥机械性保护创面的作用。对于上述患者，为缓解病情，挽救眼球，我们选择结膜瓣遮盖术，均取得良好的手术效果。术后患者眼部不适缓解，眼表炎症静止。对于溃疡直径大或靠近角膜缘的患者，可行结膜瓣遮盖术以稳定眼表，为后续的治疗争取时机和条件，待溃疡直径缩小、炎症消退后再行角膜移植术，可提高角膜移植的成功率；伴有角膜穿孔的患者，采用结膜瓣遮盖术可以有效的保存眼球。