医保控费系统设计与实现

胡列伦

（四会市人民医院，四会 526200）

0 引言

实现医保全民覆盖，将导致医保基金收支规模不断扩大，造成医院面临较大的基金支付风险。加强医保控费管理，减少违规行为的发生，才能在提供高质量医疗服务的同时，保证医院能够取得健康、可持续发展。而在信息时代，还应完成医保控费系统开发，以便为实践工作开展提供强有力的技术支撑，促使医院管理水平得到提高。

1 医保控费系统设计分析

在医保控费系统设计上，需要利用集成平台完成医院各系统数据收集，以便对医院、科室、病人、病区等各级别数据机械能统一查询，然后按照医保类别、病种等进行分类管理。根据使用者的权限，医保管理部门能够随时进行相关数据查阅，因此能够为医保住院费用和各项指标控制提供支持。从系统功能模块组成上来看，需要根据业务区分为门诊、急诊、医保、住院四个部分。其中，门诊管理包含医生站、挂号收费等功能；急诊管理包含急诊医生、收费等功能；住院包含医嘱、收费、病历管理等功能；医保管理模块包含费用审核、监控和知识维护等功能。结合医保费用监控要求，需要在HIS系统和集成平台基础上进行系统开发，通过查询报表为医保费用控制提供支持[1]。采取该种设计方式，能够将医保控费划分为事前、事中和事后三个阶段。在事前控制环节，需要由医生开具处方，然后由系统调用规则完成实时校验。触发规则后，系统将通过客户端发出提醒，确保医生能够做出专业判断。在事中阶段，医生完成处方开具后，在医保系统中提交与结算费用，系统将利用分析引擎进行合规控制，结合患者情况发出提醒。在事后阶段，费用已经发生且结算完成，系统将根据费用信息展开分析，确定违规情况。

2 医保控费系统实现分析

2.1 系统知识库开发

在系统实现上，需要完成医保控费知识库的建设，其中涵盖控费规则。结合业务开展需求，需要分别完成诊疗知识规则库、医保目录规则库和药学知识规则库的建设。其中，诊疗知识规则库包含诊疗规范和经验两类，前者能够根据诊疗规范定义项目和内容形成规则，需要由临床专家进行知识内容整理和量化分析；后者需要由临床医师对诊疗经验进行总结和整理得到。在医保目录规则库中，包含医保三目录相关规则内容，如门诊开未吃完药品控制规则、病种控制药品项目规则、重复诊疗规则等，用于为医保控费工作开展提供支持。药学知识规格库包含用药合理性监控规则，能够根据药品说明书知识分类实现结构化整理，形成禁忌症、配伍禁忌等用药监控规则。采用现代信息化技术完成诊疗信息标准化规则数据库的建立，能够在医保政策更新时对数据库进行实时更新，保证知识库得到不断完善，继而为控费工作开展提供保障。

2.2 系统引擎流程分析

在利用系统实现医保控费时，需要在系统中录入费用，然后对知识库引擎进行调用，确定费用是否违规。如果为违规费用，需要按照系统提示进行处理。如果是符合规则费用，则审核通过，按照规则计费。根据系统智能分析与判断结果，医生可以高效开展控费工作，使不合理费用得到规避。因此实际在系统搭建时，需要完成知识库引擎服务器的配置，并在服务器上完成知识库引擎数据库和服务程序安装，以便利用控费规则进行医保费用是否合规问题的逻辑推理，在短时间内实现规则运算，将结果返回系统界面[2]。利用引擎开放API接口，能够实现医院信息系统访问，对系统中存储的报表数据进行调取。针对发现的不合理费用，需要保存在服务器中。通过对所有可疑与违规诊疗的医疗费用数据进行汇集，经过审批后实现汇总分类和数据分析，能够对出现频率高、涉及金额高的项目进行重点监控。利用系统数据分类、违规整改等功能加强医保监控，能够完成违规诊疗行为、项目和人员的有效核实，并强化事后追责，确保科室和医生能够按照要求整改，使违规金额逐步减少。

2.3 系统控费功能实现

系统费控功能实现，还要以规则分级管理和审批流程设计为基础。在规则分级上，需要结合规则严重程度划分成A类、B类和C类，分别为硬性规则违规、柔性规则违规和违规。针对A类，系统需要直接拒接费用产生，加强控制。B类需要完成准入条件设置，进入审批流程确认是否可控。C类为系统难以界定的违规，需要由专人结合患者病理进行界定。因此发现C类违规，系统仅发出提醒，不实施费用控制。针对B类违规进行审批，需要采取在线和离线两种流程。实施在线审批，需要由医保管理人员保证实时监控违规费用，对医生提交的申请进行审批，适用于门诊收费。离线审批可以由管理人员在费用产生后对申请进行审查，要求医生标注使用原因，适用于事后控费工作的开展。完成医保控费指标的设置，如次均费用、材料费占比、自费率等，完成医保控费指标逐层分解，明确时间和科室维度，能够完成控制阈值的设定，由系统发出智能预警。根据预警完成指标多维度统计分析，可以及时发现指标超额情况，然后进行责任追究，保证医保费用得到全面控制。

3 结束语

综上所述，在医改政策制度不断推进的背景下，医院还应重视医保费用控制工作。采用信息化方式，完成医保控费系统设计，能够实现医保费用有效控制，减少不合理费用的产生，从而为医院带来可观经济效益。因此，还应结合医院业务开展需求实现系统合理设计，并按照医保控费流程加强系统实现研究，继而得到可用性较高的医保控费系统。