音乐疗法干预痴呆患者抑郁症状的研究进展

陈 昕，李冬梅

(杭州师范大学 医学院，浙江 杭州 311121)

抑郁症状为痴呆患者常见的精神行为症状之一，主要表现为心境低落、意志活动减退、社会交往能力下降等[1-3]，常与其他精神行为症状重叠出现。抑郁症状可引起痴呆患者认知功能减退、生活自理能力下降，导致照护负担加重，死亡风险增加[4]。健康干预是变被动治疗为主动管理，从社会、心理、环境、营养、运动的角度对个体及群体的健康危险因素进行全面维护与保障服务[5-7]。音乐疗法(music therapy，MT)是以个人、家庭、团体或社区为服务对象，通过音乐及其声音、节奏、旋律等元素，改善身体功能、社会功能、认知功能和情感，提升精神健康和幸福感[8-9]，具有干预效果明显、实施简单、不良反应少、成本低、易于被患者接受的特点[10]。有研究[11]证明，音乐对大脑控制情绪的边缘系统有兴奋调节作用，可激发个体情感，改善心境，增加意志活动，增强自信心与独立感，且能够促进非语言交流，提升社会交往能力，对缓解痴呆患者的抑郁症状效果明显[12]。本文通过对国内外相关文献进行综述，为痴呆患者健康干预及研究提供参考。

1 音乐疗法干预痴呆患者抑郁症状的历史沿革

20世纪初，音乐疗法先驱者Eva Vescelius根据患者的不同症状提供使人兴奋、舒缓或具有催眠作用的音乐。当时虽没有通过研究论证音乐疗法的科学性和有效性，但为音乐疗法的发展奠定了基础[13]。20世纪20年代，随着唱片产业的兴起，音乐作为改善患者睡眠、减轻手术患者恐惧的手段开始在医院里使用。20世纪70年代，联合艺术、心理学、医学等多学科，世界音乐治疗联合协会正式成立，音乐疗法成为一门独立的学科[14]。此阶段音乐疗法主要用于辅助镇痛，缓解由于心理、社会因素导致的紧张、焦虑、抑郁情绪，部分还用于行为管理和认知能力的训练。虽然此阶段的音乐疗法存在干预对象有限、形式单一、内容不完善等局限性，但因其灵活性、可调节性等特点而得到大力推广[15]。

为有效应对人口老龄化，20世纪90年代，美国参议院听证会通过了“对老年人保健项目提供大力财政支持”的决议，音乐疗法开始应用于痴呆患者，主要训练其认知能力、生活自理能力，改善社会功能[9]。Ragneskog等[16]研究表明，为就餐的痴呆老人播放20世纪20至30年代的流行音乐，能够增加患者的食物摄入量和改善其抑郁症状。但这一时期音乐疗法对痴呆患者抑郁症状的干预尚处于萌芽阶段，对音乐疗法的干预效果研究也仅限于洗漱、穿衣、购物等日常生活能力的评价。

21世纪，随着老龄化、高龄化的进一步加剧，痴呆患者日益增加，有学者建议将音乐疗法作为痴呆患者抑郁症状的一线干预措施[17]。Janata[18]采用现场互动式干预方法，选择痴呆患者熟悉的音乐，鼓励其即兴发挥并回忆、表达对音乐的感受，痴呆患者的抑郁症状得到有效改善。Adrienne[19]的研究表明，家属提供对痴呆患者有意义或具有代表性的生活事件、与干预者共同制定个性化的方案并参与音乐疗法的整个过程，能够使患者与家属关系更加亲密，有效缓解患者的抑郁症状，改善家属因照护负担所带来的不良情绪，营造良好的家庭氛围。此阶段的音乐疗法在以人为本的基础上向个体化、个性化的方向发展，干预形式也更加多样化。

2 音乐疗法对痴呆患者抑郁症状的干预形式

2.1 聆听讨论法 聆听讨论法是指患者选择能够表达自己内心情感的音乐，或者干预者根据患者症状选择适宜的音乐，共同聆听并就音乐所表达的内容、情感、体验和回忆进行讨论和交流，是改善痴呆患者抑郁症状最常用的方法之一，较多应用于团体干预[20]。最初的聆听讨论法只局限于被动地“聆听”，之后，根据患者的轻重程度及出现的症状，发展出了支持、认知行为、体验和潜意识等层次的干预[20]。对痴呆程度较重的患者，采用支持层次的干预，即共同分享喜爱的音乐，交流情绪或审美感受，并不进行深层次的讨论；对于痴呆程度较轻的患者，采用认知行为层次的干预，通过歌词讨论引导患者表达其思想、观念、信念、价值观、人生观等，并进行思考，干预者通过共情了解并探究患者深层心理需求和问题；体验及潜意识层次的干预是通过发掘音乐与潜意识之间的关系，了解患者情感矛盾，对痴呆患者抑郁情绪更具有针对性[15]。

Ray等[21]和Chu等[22]的研究发现，聆听讨论法可有效缓解痴呆患者的抑郁症状，并且在干预结束两周后继续保持效果。Ashida[23]以怀旧音乐为主题(如家庭、爱好、旅行等)进行聆听讨论，痴呆患者的抑郁症状虽明显减轻，但缓解的程度个体差异性较大。聆听讨论法中干预者的作用较为关键，需在共情的基础上营造积极的氛围，并需具备良好的引导技巧，能促进痴呆患者的互动与表达，能准确判断并分析其心理需求，如干预不当则会出现差异较大的结果，甚至会对患者造成伤害。因此，聆听讨论法需要干预者接受相关的专业培训。

2.2 音乐引导想象法 音乐引导想象法是美国音乐治疗家Helen Bonny基于人本主义和超个人心理学理论创立，通过欣赏古典或民俗音乐，通过冥想来不断完善自我意识，促进自我发展。音乐引导想象法主要包括预备性会谈、导入、音乐聆听和后期整合4个阶段[20]。在干预过程中需依据患者不同生理、心理及社会文化背景情况选择合适的音乐，在干预者引导下进行。日本学者Fukui等[24]对6位女性痴呆患者进行预备性会谈，以表达情感和收集既往资料为主，根据会谈结果选择12首符合干预目的的民族传统音乐，引导放松、聆听音乐并描绘开放式的想象情境，之后回顾并探讨联想体验，研究结果表明，患者的生理反应、血液流动、抑郁症状的改变有统计学意义；Li等[25]的研究结果与其一致。

但也有研究[26]显示，实施音乐引导想象法后痴呆患者的抑郁症状较干预前加重，通过后续访谈了解到有些患者对干预所选择的音乐不感兴趣，甚至引发负性情绪。由此可见，需依据患者的社会文化、痴呆轻重程度、情绪、宗教背景等选择适宜的音乐。

2.3 体感振动音乐疗法 20世纪80年代初，挪威教育学家、医学家Olav Skille博士首次提出体感振动音乐疗法(vibroacoustic therapy，VAT)，通过听觉、触觉接受并感知音乐的同时，使人体脏腑产生“和谐共振”，以达到身心治疗的目的[27]。患者躺在音乐治疗床椅上，播放27～113 Hz的低频正弦波纯音乐，患者聆听并感受以达到干预的目的。此疗法是在传统聆听式音乐疗法的基础上，增加低频音乐的振动、强化人体音乐感知能力、发挥低频音乐振动的生物学效应，促进身体的放松、情绪的舒缓。

日本学者牧野真理子认为体感振动音乐疗法可有效减轻患者紧张及抵抗感，增加亲和力，缓解抑郁[20]。Koike等[28]、Mercado等[29]均对15位痴呆患者进行为期10 d、每天30 min的体感振动音乐疗法干预，患者的抑郁症状得到明显改善。姜婧等[30]将电针疗法与体感振动音乐疗法相结合，研制出音乐电疗仪、音乐电针仪，弥补了传统电针疗法的局限性，对于痴呆患者的抑郁症状有积极的干预效果。目前，国外对痴呆患者抑郁症状的体感音乐振动疗法干预的研究较为完善，我国尚处于探索阶段。

3 音乐疗法干预痴呆患者抑郁症状的效果研究

3.1 改善抑郁心境的效果 痴呆患者抑郁心境通常晨重暮轻，主要表现为情绪低落悲观，自我评价降低，产生无用、无望、无助、无价值感，严重者出现罪恶或疑病妄想，甚至幻觉。音乐疗法通过患者喜爱或熟悉的音乐重拾往事回忆，促进与照护者的语言或非语言沟通交流，引发正性情感，建立和保持积极的思维方式[31]。Chu等[22]给予痴呆症患者为期12周的音乐疗法干预，结果显示，干预早期即可有效改善患者心境，并可持续整个干预过程，对轻、中度痴呆患者效果尤其明显。Janata[18]在每日不同时段为痴呆患者播放音乐，为期12周，并于上午和傍晚利用康内尔痴呆抑郁量表(CSDD)进行评估，结果显示患者的情绪及思维评分较干预前明显改变。

但目前，痴呆患者抑郁心境评价标准的针对性、客观性、科学性有待加强，音乐疗法对痴呆症患者抑郁心境的研究缺乏高质量的随机对照实验。Gómez Gallego等[32]对轻、中度痴呆患者进行为期12周的结构式团体音乐疗法干预，医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)评估结果显示痴呆患者者心境明显改善，而神经精神科问卷(neuropsychiatric inventory，NPI)评估结果显示，干预3周后，患者心境不再有明显改善，原因可能是由于HADS是以患者为主进行评估，关注的是症状严重程度；而NPI以照护者为主，重点是症状的发生频率及强度，两者评估的关注点及对象存在差异。

3.2 改善抑郁行为活动的效果 痴呆患者抑郁行为活动减退主要表现为行为缓慢、生活被动、闭门独居等，可发展为“抑郁性木僵”，严重者会伴有自杀行为，是痴呆患者最危险的抑郁症状之一。联合药物疗法为轻度痴呆患者提供每天60 min的音乐疗法，痴呆患者行为活动明显增加，与唾液皮质醇变化呈线性关系[33]。韩国学者Kyung[34]研究结果表明，音乐疗法和微笑疗法都可引起痴呆患者交感神经兴奋性增强，音乐疗法能更有效改善痴呆患者行为活动。而Ceccato等[35]对痴呆患者进行每周2次、每次45 min、为期12周的音乐疗法干预，显示患者的行为活动无明显改善，原因可能在于研究采用的是老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)缺乏针对性，且可能因干预对象教育水平低，量表的自评方式使患者无法正确理解评估内容而影响测量结果。

3.3 改善社会交往能力的效果 音乐疗法主要以团体为主，在干预过程中患者与干预者、小组成员互动交流，建立良好的人际关系，使其能够充分表达自我、明晰自我，减轻抑郁情绪，提升自我认同感及自我控制力，从而提高社会交往能力[36]。Grant[37]以健康生态模型为理论依据，开展音乐疗法可提升痴呆患者幸福感，改善抑郁状态，提高社会交往能力。Werner等[38]研究表明，音乐疗法在减轻痴呆患者悲观情绪、紧张感，提高社会交往能力方面优于娱乐疗法。另有研究[17]显示，音乐疗法的短期干预不足以改善痴呆患者抑郁状态所导致的社会交往能力下降，且目前尚缺乏音乐疗法干预时间及频率的统一标准。另外，音乐疗法对痴呆患者抑郁症状所致的社会交往能力下降的效果评价以质性访谈为主，量性评价较少。

4 小结

音乐疗法为语言功能受损的痴呆患者提供宣泄不良情绪的渠道，促使痴呆患者表达自我，促进其心理适应、情绪安定、抑郁缓解。以音乐为媒介促进痴呆患者对外界环境的认识，可提高痴呆患者的适应能力。通过对音乐的体验、认知及交流，恰当的表达并理解他人，可帮助痴呆患者调整自我，促进情绪管理，完善个人性格。痴呆患者受到音乐的感染，可增加沟通交流，产生良好的社会关系及归属感，改善因为抑郁症状造成的社会交往能力减退。在今后的研究中，可验证音乐疗法对痴呆患者抑郁症状干预的长期效果，选择合适的评价指标及工具，明确干预机制，丰富干预形式，扩大干预范围，在以人为本的基础上进行具有我国文化特征且符合痴呆患者兴趣爱好的音乐疗法探究。