高危人群免费接种流感疫苗的可行性分析——以徐汇区为例

陈远方，刘景壹，玄泽亮，吴强松

流感是由流感病毒所致的急性呼吸道传染病，因病原抗原性易变，每年可引起季节性流行。儿童和老年人作为流感的高危人群，感染后出现严重疾病和死亡的风险较高。此外，流感常在托幼机构、学校和养老院等人群聚集场所发生暴发疫情。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。

在上海市徐汇区政协十四届四次会议中，本区多名委员建议为中小学生幼托机构儿童和60岁及以上老年人免费接种流感疫苗。综合世界卫生组织（以下简称“WHO”）流感疫苗立场文件、《中国流感疫苗预防接种技术指南》等文件的接种建议以及北京等城市免费接种流感疫苗的工作经验，初步认为在具备充足经费和人员设备等保障前提下，为辖内托幼儿童、中小学生和60岁及以上的上海市户籍（以下简称“户籍”）老年人免费接种流感疫苗是一项可行的政府民生实事项目。

1 项目可行的理由

1.1 流感疾病负担重

人群对流感普遍易感。一项综述研究显示，18岁以下儿童流感罹患率约为22.5%，成人罹患率约为10.7%[1]。依据监测数据估计，2017—2018流感流行季节北京市约227.1万人感染流感，总感染率为10.5%。流感住院患者病死率达到0.5%[2]。采用模型方法估计，我国平均每年有8.8万例流感相关呼吸系统疾病超额死亡，其中60岁及以上老年人的流感相关超额死亡数占全人群的80%[3]。我国流感门诊病例的直接医疗成本为 156～595元/人，间接成本为 198～366元/人，住院病例的经济负担约为门诊病例的10倍[4]。

此外，托幼机构和学校作为人群密集的场所，极易造成流感的传播，发生在上述场所的流感暴发疫情占所有疫情的90%以上[4]。近三年，徐汇区托幼和中小学校共报告97起流感样病例聚集疫情，年均30余起。托幼儿童和中小学生在学校、家庭和社区的流感传播中起着重要的作用。

1.2 我区高危人群比例大，教育资源丰富

婴幼儿、老年人、孕妇和慢性病患者属于流感的高危人群。上海是我国老龄化程度最高的城市，老年人死亡率高，慢性病罹患率为全人群的4.2倍。依据2019年徐汇区户籍人口数据，60岁及以上户籍老年人占我区总户籍人口数的 35.1%（32.4万/92.4万），而5岁以下户籍儿童仅占总户籍人口数的2.0%（1.9万/92.4万）。此外，徐汇区教育资源丰富，至2018年底，本区有幼托机构104所，托幼儿童2.6万；小学45所，中学42所，在校学生8.7万。此项目合计目标人群约为44万人。

1.3 疫苗总体安全有效

我国批准上市使用的流感疫苗有三价灭活流感疫苗和四价灭活流感疫苗两种疫苗[4]。接种灭活流感疫苗是安全的，但可能会出现轻微、一过性的不良反应，比如注射部位一过性局部反应（红肿、硬结、肿胀、疼痛等）以及全身反应（发热、头痛、乏力、全身不适、肌痛及胃肠道症状）等全身反应。接种流感疫苗是预防流感的有效手段。研究显示，流感疫苗对我国60岁及以上老年人的流感样疾病的预防效果为53%，还可降低老年人流感相关并发症的发生率，减少流感相关住院及死亡[5]。香港特区的一项研究结果表明，6月龄～17岁儿童接种流感疫苗后，对A型和B型流感的保护效果分别为66.0%和 65.3%[6]。

1.4 成本效益可观

接种流感疫苗可有效减少流感相关门急诊、住院和死亡人数，有效降低疾病直接或间接的经济负担，并产生明显的经济效益。2016—2017流感流行季节，北京市流感疫苗对减少流感相关门急诊就诊效果为25%[7]。

迄今为止，大多数关于接种流感疫苗的成本效益分析集中在高收入国家，绝大部分研究均提示为老年人和儿童接种流感疫苗的策略可节省成本或具有成本效益。应用静态马尔科夫模型分析结果显示，我国老年人接种三价和四价流感疫苗均具有良好的成本效益[8]。

对托幼儿童和中小学生来说，接种流感疫苗除能降低因感染流感所致的直接经济负担外，还可降低因家长陪护所产生的误工费等间接经济负担。据北京市监测数据显示，在疫苗株与流行毒株匹配的季节，北京市流感疫苗大规模集中接种可大幅降低流感疫情的发生风险（OR=0.11）[9]。一项流感疫苗效果模型研究结果显示，北京市2013—2016流感流行季节，5～14岁儿童接种流感疫苗，三个季节可分别减少约10.4万、2.3万和2.1万例流感相关门急诊病例就诊[10]。

1.5 政策鼓励

2019年，健康中国行动推进委员会制定印发了《健康中国行动（2019-2030年）》，在列出的15项重大行动之一“传染病及地方病防控行动”中，建议个人在流感流行季节前在医生的指导下接种流感疫苗，鼓励社会和政府在有条件的地区为60岁及以上户籍老人、托幼机构幼儿、在校中小学生和中等专业学校学生免费接种流感疫苗[11]。

1.6 接种团队工作经验丰富

上海市自2013年起将“60岁以上老年人接种肺炎疫苗”纳入本市重大公共卫生服务项目，为本市60岁及以上户籍老年人免费接种23价肺炎球菌多糖疫苗。工作7年以来，徐汇区疾控中心和辖内13家社区卫生服务中心预防接种门诊对新纳入重大公共卫生服务项目中免费 23价肺炎疫苗的订购、配送、项目宣传、辖内户籍老年人的排摸、接种和不良反应应急处置方面积累了丰富的项目工作经验。2013—2019年，徐汇区累计排摸28.3万名 60岁及以上户籍老年人，摸底完成率达到90.1%，共累计接种免费23价肺炎疫苗8.2万剂次。

2 项目执行中需考虑的问题

对徐汇区辖内托幼儿童、中小学生和60岁及以上户籍老年人免费接种流感疫苗是一项惠民的政府民生项目。但是，在本项目落地前，政府相关部门需综合考虑以下几个问题。

2.1 流感疫苗需每年接种，每年疫苗预算为1,000～3,000万元

人体接种流感疫苗后获得的免疫力会随时间衰减。临床试验结果显示，接种灭活流感疫苗对抗原类似毒株的保护作用仅可维持 6～8个月[12]。此外，为匹配不断变异的流感病毒，现有的疫苗抗原成分每年都需要调整使之符合WHO“全球流感监测和响应系统”所收集的流感病毒流行株的抗原特性。为此，WHO文件建议，每年接种一次流感疫苗，以确保疫苗与流感病毒流行株之间的最佳匹配。因此，若徐汇区实施对辖内托幼儿童、中小学生和60岁及以上户籍老年人免费接种流感疫苗策略，则需每年确保具有充足的经费保障。

目前针对 3岁以上及成人的流感疫苗每人每年需接种1剂。上海市药品采购平台中，三价流感疫苗单价为 50元/支，四价流感疫苗单价为 133.5元/支。北京市60岁及以上户籍老年人免费流感疫苗接种率为 46.6%[13]，2007—2016年，中小学生免费流感疫苗接种率在 38.0%～79.2%之间[14]。假设，徐汇区目标人群接种率以50%估算，此项工作每年的疫苗产品预算在1,100万元（三价流感疫苗）到3,000万元（四价流感疫苗）。

2.2 目前现有门诊冷链容积、接种人员配备不足

按照《上海市预防接种工作规范》《徐汇区预防接种门诊规范化建设方案》要求，预防接种门诊冷链设备储存容量应至少可储备 2个月的疫苗用量。既往每年流感疫苗均在 9月中下旬起陆续供应，而《中国流感疫苗预防接种技术指南》建议流感疫苗最好在每年 10月底前完成接种工作[4]。本项目每年目标人群约为44万人。2019年徐汇区全区实施疫苗接种45万剂次，其中流感疫苗占6.7%（3万剂次）。若开展此项目，按免费流感疫苗50%接种率进行估算，每年徐汇区此项工作需增加 22万剂次接种量，即需要全区预防接种门诊在约2个月时间内，在不影响正常门诊开设情况下完成上年全年工作量的一半。此外，目前门诊现有冷链容积也难以满足流感疫苗的存储需求。

甲型H1N1流感曾于2009年来袭，当年根据上海市统一部署，徐汇区在2009年10月—2010年4月的5个月内，组织13家社区组建了36支预防接种队伍，补充培训预防接种上岗人员350余人，设置130余个临时接种点，最终完成甲型H1N1疫苗和季节性流感疫苗接种共计18万剂次。

按照工作规范要求，接种单位依据服务总量和开放时间，按照接种工作人员平均接种量不得超过25剂次/小时的标准配备接种人员。免费流感疫苗工作的实施，势必增加接种门诊的工作量（流感疫苗接种工作的宣传、排摸和接种等），需为门诊增加一定比例的接种人员。

2.3 设置临时接种点接种流感疫苗难以满足工作规范要求

按照工作规范，社区接种门诊在开展群体性接种活动时，经区卫生健康委员会批准可在接种对象密集的单位设置临时接种点。然而，在我国长春长生疫苗事件后，为规范接种流程，上海市先后出台了《关于加快推进本市预防接种信息化建设的通知》《关于印发加快推进预防接种规范化管理工作方案的通知》等文件，新增“五码合一”扫码接种、接种证打印、接种前“一验证”环节等门诊信息化和规范化要求。开设临时接种点对托幼儿童和中小学生接种流感疫苗，难以符合新的预防接种规范要求，如：一人一码扫码接种、接种前监护人“一验证”环节、接种证现场打印等。

既往对中小学生开展应急接种或群体性补种工作开设临时接种点时，接种人数往往有限。全校性的免费接种流感疫苗，因接种人数较多，势必对冷链的运输、管理增添了很多困难。然而，若是执行托幼儿童和中小学生自行前往预防接种门诊免费接种流感疫苗的策略，存在因家长需请假陪护、外区学龄儿童路途较远等导致接种意愿降低的可能。

2.4 存在发生严重不良反应可能

流感疫苗接种总体是安全的，但根据全国疑似预防接种异常反应信息管理系统监测数据，存在接种流感疫苗后发生严重异常反应的个案，比如血管性水肿、热性惊厥和过敏性紫癜等，严重异常反应的报告发生率为0.14/10万剂次[15]。参照《疫苗流通和预防接种管理条例》《上海市预防接种异常反应补偿办法》，接种第一类疫苗后发生预防接种异常反应，依法需要经济补偿，补偿费用由省、自治区、直辖市人民政府财政部门在预防接种工作经费中安排。因此，若上海市未实施免费接种流感项目，则徐汇区需要配备一笔专项经费用于接种流感疫苗后出现严重异常反应的补偿。2010年，徐汇区一名学生接种季节性流感疫苗后发生过敏性紫癜并进展为紫癜性肾炎，历经数年治疗未痊愈，仍留下后遗症，最终给予补偿为37.4万[16]。

2.5 存在脱靶可能

自1973年以来，WHO每年将根据全球流感监测网络（现称“全球流感监测和相应系统）提供的信息，分别于2月份和9月份推荐出北半球和南半球下一个流感流行季流感疫苗组分。各国流感疫苗生产企业，依据WHO建议组织下一流行季流感疫苗的生产工作。但在个别年份，存在疫苗株与流行株不匹配即脱靶的情况，从而发生当季接种流感疫苗效益低下的情况[17]。

3 结语

人群对流感普遍易感，疾病负担较重。接种流感疫苗是预防流感最有效的手段。因此，对流感高危的60岁及以上老年人人群以及疫情高发的托幼儿童和中小学生免费接种流感疫苗是一项政府民生实事项目。然而，现有社区预防接种门诊冷链设备储存容量和人员配备难以在流感疫苗最佳接种时间内完成（每年10月底）。因此，在本项目落地前，政府相关部门在保障充足经费的前提下，应加大现有门诊冷链设备储存容量、增加接种人员并进一步优化免费接种流感疫苗流程。