临床实习阶段医德培养的现状、成因及对策

荐洪晓，程孝文

(安徽医科大学 马克思主义学院，安徽 合肥 230032)

培育和养成高尚的医德是医学生教育的重要内容，为期半年到一年的临床实践阶段是把课堂上所学的医德理论知识落实到行动的关键一环，必须高度重视，不可松懈。知行合一才能养成良好的医德，落实医者仁心。在临床实践中，让学生深刻认识到：一名合格的医生，既要有救死扶伤的过硬技术，也要懂人性的关怀与温暖，真正给予病人“关心”和“热情”，形成和谐的医患关系，才能更好地治病救人。

当前，医学生在临床实习阶段，存在重医技训练与考核，轻医德培养与考核的问题。临床实习生由于主、客观方面的原因缺乏对医德养成的自觉性。这一现象不利于医学生成长成才，也不利于整个医疗卫生行业整体职业道德水平的提高，应该引起各方高度关注。

一、临床实习阶段医学生医德培养现状

当前，经济快速发展、思想日益多元，医学领域一直是各种价值观及社会思潮冲击的焦点。医务人员受多元价值观的冲击，存在随波逐流、道德滑坡的现象。医学生在临床实习阶段将直接接触到这一社会现象，在理论学习阶段所形成的医德信念可能会受到严重冲击。因此，在临床实习这一关键时期，医学院校必须开展有计划、有针对性的医德培育，制定合理有效的医德培养考核机制，让这些准医生形成正确的、坚定的医师职业道德，养成救死扶伤、无私奉献的崇高责任感。

(一)医学院校在临床实习阶段医德教育方面存在的问题

1.忽视医德的实践养成的重要性

课堂是培育医学生良好医德的第一场所，课堂教育让医学生对医德的内容、要求、方法等有一个宏观的、理性的认知。但仅仅停留于对道德认知层面是不够的，只有参与到助人、救人、医治的实践中，才能获得更加真实的体验，提升医德认知，坚定医德信念。但问题是，在临床实习阶段存在重技轻德的现象，忽视医德的实践养成。

2.临床带教人员遴选和管理制度不完善

客观上来说，临床带教人员的遴选和管理制度不完善，是导致在临床实习阶段重技轻德的重要原因。临床带教人员的遴选和管理存在的主要问题有：资格认定、待遇和奖惩、考核与管理等等。比如，就资格认定而言，医学院校的教学医院与实习医院承担了临床见习、实习任务，这两类医院的临床带教人员应属于临床教师的范畴。现行的教师资格制度下，附属医院的临床带教人员可以按照现阶段我国的教师资格制度的相关规定申请认定高校教师资格。但往往教学医院和实习医院的临床带教老师不能取得高校教师资格[1]。这无疑会挫伤这些临床带教老师的工作积极性，影响临床教学的质量。

3.有关实习生医德养成的考核标准不明确

医药院校的教学考核部门对于医学实习生并未制定严格的医德的考核标准，在现有的考核机制中，日常考核和期末综合测评只强化对课程知识的考核，医德考核的项目极少[2]。最典型的表现就是很多医学院校在制定临床实习阶段医学生的实习手册时，并未标注明确、具体的医德考核标准。

(二)临床教学医院在医德培养方面存在的问题

1.临床实习过程中医德考核制度不健全

在医学院校的实习工作中，一个普遍存在的现象是：在医学生开始进入医院实习前，学校在完成对学生基本教学目标后，未对学生进行临床实习的相关培训，直接将学生交由实习医院负责，学校与医院衔接存在偏差。

另外，通过调查发现，大多数临床教学医院并没有对实习生的医德方面进行量化考评，即便有少数医院也制定了量化考评指标，也往往形同虚设、没有得到切实执行。部分教学医院自身医德医风建设不力，流于形式，对医学生良好医德医风的养成没有能够产生积极正面的作用。

根据我国目前医院实习生管理办法的有关文件规定，医学生实习成绩由实习平时成绩(60%)、出科考试成绩(30%)、实习态度(10%)构成。虽然医德医风的考评纳入了平时成绩，也仅仅是其中的一个小项，且未标明医德医风的具体考核标准，考核依据及办法也未明确指出。比如对于医德考核内容之一的“实习态度”，就没有明确指出是医学生对工作的态度还是对待老师的态度、对待病人的态度抑或是对这些群体态度的总体印象。这样的指标使得医学生对态度的判断及实践感觉比较茫然。很多实习医院在医学生实习结束后的考评时，干脆由学生自行填写，最后由带教老师签字，而带教老师因为没能全面了解实习生医德方面的表现，在做出最后评价时可能会带有较大的主观倾向。由此造成实习生医德医风方面的考评结果主观性较大，影响考评结论的客观公正。不少医院自身也并未制定符合医院实际情况的管理制度，一般都是基本上按照学校的实习大纲对学生进行管理，没有展开定期的医德培训，而是将实习生直接交至临床科室，而临床科室也存在医德培训不足和考核不到位的情况。

2.医院不重视对本院职工的医德医风考核产生的连锁效应

对医院员工的考核是医院建设和管理的一项常规工作。但在实际工作中，有的医院针对本院职工的医德医风考核仅仅限于年度考核，且医德考评不严格，主要表现为在医德方面的考评次数少，形式单一。部分医院的医德医风监督力度不够，缺乏医德医风方面的专项管理。临床医生若出现医德医风方面的问题，往往也是采取息事宁人的态度。有的医院虽然每年都开展相关培训，希望通过开展培训提高医生职业道德，但部分医护员工积极性、主动性差，对培训采取消极被动的态度。可想而知，在这样的考核机制下所形成的医院氛围会对医学生在实习期间良好医德医风的养成产生负面影响。

3.带教老师医德医风造成的负面影响

医学生在实习期间都会配有专门的带教老师，带教老师是医学生职业道德养成的领路人，他们自身的职业道德素养对医学生医德的培育至关重要。优秀的师资队伍不仅要具备丰富的教学经验，还要有优良的医德、医风和教风。它是教学医院能够胜任临床实习教学任务的基本保证[3]。当前，部分教学医院在带教老师的选拔和日常考核方面的工作做得不够，带教老师的选择往往只看重其专业和临床技能，而忽视了其职业道德素质。带教老师的职业道德素质参差不齐，一些医德较差的带教老师责任心不强，这也会对实习生医德培育产生消极影响。

二、临床实习阶段医学生医德培养现状的成因

上文所列临床实习阶段医学生医德培养的现状，其原因是多方面的：既有社会大环境的影响，也有实习医院小环境的熏陶；既有高校和医院等教育主体的体制机制的原因，也受医学生自身的物质和精神条件的制约。

(一)市场经济对社会环境带来的负面影响

随着我国社会主义市场经济的发展，人们的物质生活水平日益提高，物质需求和精神需求不断得到满足。与此同时，一部分人的物欲需求片面膨胀，出现以经济利益为重的拜金主义倾向，精神层面的提升跟不上，道德滑坡严重[4]。这股社会风气也影响到医疗行业，媒体曾报道一些医疗机构的医生有对患者态度恶劣、收回扣、拿红包等行为，甚至参加病人及其家属安排的“答谢宴”、由医药企业安排的各种所谓的比赛或者消费及其他与医生职业无关的娱乐活动等。很多医务人员认为这是正常的“劳动回报”，是合情合理的。这些医生的不正当行为，对实习医学生的人生观、价值观直接产生不良影响，在入职的大门前竖起了一道藩篱，使他们对医者仁心实践的第一步走得不坚定、不踏实。

(二)医学院校与教学医院的医德考核机制不健全

据调查，目前很多医院内部针对实习医学生的绩效考核中并未列出对医德的考核，医学院校与教学医院对实习医学生的医德医风考核没有制度化和量化。在校期间，医学院校在课程安排上，医德相关课时偏少，教育内容陈旧，教学形式单一，考核流于形式，使得学生在校期间对医德的养成不够重视。到了实习阶段，实习医院片面强调医学生的实践操作考察，制定了一系列的考察标准，而医德虽然被列入考核项目之一，但对考核的具体程序、分数等方面没有明确的量化标准。这样一来，医学生医德培养的自觉性就进一步弱化了。

(三)临床实习生职业理想和职业规划不科学

个人的人生理想包括社会理想、职业理想、道德理想、政治理想。受各种因素影响，部分医学生没有处理好社会理想与个人理想的关系，只注重个人理想的实现，忽视了职业理想和职业规划的科学性；只注重职业理想和生活理想，忽视道德理想和政治理想。处在临床实习阶段的医学生，一般会面临继续深造和就业的选择困境，一部分人选择继续考研或出国深造。从个人发展的角度考虑，他们在临床实习阶段，会把大部分时间与精力放在复习应考上，对实习重视不够，甚至抱有“及格就行”的态度，医德培养的积极性和主动性更加不足。

三、临床实习阶段医学生医德培养的对策

对现状的全面把握和深入分析，最终目的是为了有的放矢，使得解决问题的措施更加精准有效。加强临床实习阶段医学生医德培养，笔者认为要从以下几方面着手。

(一)建立和完善医务人员职业道德规范体系

在国家层面，要建立和健全医疗服务制度，规范从业人员行为，营造良好的社会氛围。要严格管控当前存在的医疗机构的商业化倾向。比如在药物和医疗器械方面，对医院药物和医疗器械的采购制定严格的程序，打击医药公司代表与医生私下交易行为。在医务人员与患者及其家属的交流过程中，严格管控拿回扣、收红包等违规、违法行为。诸如此类的管控举措，既可以缓解当前的医患关系紧张问题，也可以在一定程度上减少医疗机构的商业化气息，让医务人员尽快从物欲陷阱中解脱乃至于超脱，让医务人员把关注的焦点更多地放在职业道德的修炼和良好医患关系的形成上，营造风清气正的良好医疗服务环境。

(二)加强临床教学医院实习生医德考核制度建设

第一，临床教学医院要完善实习生医德医风考评制度，层层细化，加强管理，做到常培训、常考核、常监督，临床科室培训考核，科教科定期、随机监督考核[5]。

第二，临床教学医院要提高医务人员医德医风，加强医德医风建设及管理，完善相应制度。医德医风的考核不要仅仅停留在纸上，有关部门要多亲临临床一线，做好医德医风的检查，针对重点部门展开专项培训。要多征求患者意见，征集患者对医务工作者的评价，将患者满意度纳入考核指标。

第三，加强临床带教老师资质认定与考核工作。临床教学医院要加强临床带教老师的遴选和监督管理工作。为了保证临床带教的教学质量，充分发挥临床带教老师的主观能动性和调动他们的教学热情，临床教师必须进行资格认定。作为带教老师，应具备良好的职业道德，热爱教育事业，关心爱护学生[6]。实习医院要加强带教老师医德医风的培训及考核，带教老师要注重言传身教，加强对实习生医德医风的培养及考核。当实习生在遇到困难时，带教老师要积极主动帮助实习生，理解他们由理论跨越到实践的困难。

第四，提高临床实习生医德养成的主动性和自觉性。理论知识的学习和临床技能的掌握是医学生的必修课，但仅有这些是不够的。医学生在实习阶段有直接面对病人的机会，应该在这个过程中，锻炼与病患的沟通交流能力，以饱满的热情和平和的态度对待病人。实习医院可以扩大实习生轮转范围，不要仅仅局限于临床科室，也可在门诊就诊室协助医生看诊、参加导医分诊，或者到院务部门、纪委部门、医患沟通部门学习。这样既可以实现各项能力的全面提升，还可以通过对医院行政管理科室的了解，更直接地接触和学习医院有关医德培养和考核的规章制度。

(三)完善医学院校医德培养的考核机制

第一，增加医德相关课程的权重。在理论学习阶段，医学院校应更多地开设医德医风相关的课程，比如“医患沟通”“医学人文”等，进一步丰富教学内容，并增加医德相关课程在综合测评中的权重。同时制定医德相关课程教师的准入及考核标准，充分发挥教师的示范作用。

第二，营建良好的校园文化。医学生医德水平的提升是一个缓慢的渐变过程，一个具有浓厚人文关怀氛围的校园文化能够有效提升医学生的医德修养。校园文化的内涵非常广泛，医学院校可以结合自身特点进行建设。比如：开展医德模范宣讲活动，使学生在医德模范的感人事迹中，自觉加强医德模范的职业道德修养；提升医学生对学校的认同感和归属感；在课堂、寝室等场所开展“学医德、守医德”评比活动等等，以激发医学生医德修养的积极性、主动性。

第三，完善临床实习阶段的医德考评制度。医学院校在实习手册上，要将医德医风考评量化，加大考评力度。在学生实习期间，学校仍然要加强实习生的职业道德培养，常叮嘱，常强调。学校要经常向实习单位了解学生的实习情况，定期到医院对实习生进行实地考察。多了解学生在实习期间遇到的问题，及时引导，给予帮助。带教老师和实习生通过实习科室综合表现评价表以及实习带教评价表进行互评，实时监控教学质量[7]。

第四，建立学校和教学医院联合培养考察机制。医学院校与临床教学医院在实习生医德教育问题上，必须密切配合，通力合作。因为临床实习是医学生医德品质形成和发展的重要时期[8]。学校、临床教学医院、临床实习科室，都要强化对实习生的医德医风培养和考核。比如，可以借鉴研究生教育中的导师制，以更好地贯彻全员育人、全过程育人、全方位育人的现代教育理念，更好地适应素质教育的要求和人才培养目标的转变[9]。当学生要开始实习的时候，由导师亲自带教或指定有资质人员带教。当该名学生在各个不同临床科室轮转实习的时候，导师可与各临床科室带教老师互相沟通，了解学生的实习情况，督促学生积极学习，针对具体问题提出解决方案；督促学生遵守医院和科室各项规章制度，实事求是地完成学生出科考核及评价评分；培养实习生良好的医德医风和沟通技巧，尊重病人，爱护伤员，一切以病人为中心；关心实习生，经常与学生交流沟通，了解学生的学习需求，及时帮助解决学生的困难。同时，要严格奖惩，对医德医风表现优秀的实习生要予以表扬及奖励，反之，要进行批评和惩罚；对于表现优秀的临床带教老师给予一定的物质或精神奖励，对不负责任、敷衍塞责的则要进行批评教育，责令改正。要让怀仁济世、精医报国的人文情怀，在学校与医院、老师与学生之间自由流动，逐渐融入价值观，成为坚定的精神追求。

(四)强化医德示范教育

示范教育就是将抽象的说理变成通过活生生的典型人物或事件来进行教育，从而激起入门思想情感共鸣，引导入门学习、对照和仿效。它比说理教育更富有感染性和可接受性[10](P249)。

临床实习阶段，医德培养要进行“言传”，但更要重视“身教”，带教老师在医治、查房和护理等环节上，在处理医患关系、医护关系等细节方面，要对实习生起到表率作用。除此之外，要做好案例分享教育，以提高实习生医德培养的自觉意识，提升对实习生的医德教育效果。在案例教学实践中，既要积极进行正面引导，又要通过反面案例进行警戒劝导。2020年在中国抗击疫情中涌现出的很多典型事迹就是对实习医学生进行案例教学的绝好素材。从全国各地援鄂医疗队轮番出征逆行战“疫”的激情澎湃，一批批90后、00后学着父辈的样子冲上前线，成了我们中国又一代最勇敢的人，到王维国医生三代抗“疫”的家国情怀；从钟南山院士的几度临危受命、冲锋陷阵，出击抗争新冠疫情和抗击非典，到东南大学附属中大医院的护士李宗玉第一时间递交请战书，她的退伍军人父亲赠给女儿的送行诗……，这些案例可以帮助临床实习生提高道德认知、增强道德情感、坚定道德意志，最终都会化成怀仁济世、救死扶伤的大爱行动。