单侧弯角椎体成形术与传统椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折的疗效比较

★ 肖伟平 邱全河 余艺萍 鲍杰伟 王顺谱

(1.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；2.江西中医药大学 南昌 330004)

随着社会老龄化的加剧，临床上老年骨质疏松性椎体骨折的发病人数逐年增多，给老年个体及其家庭、社会都造成了非常沉重的经济压力和负担[1-3]。骨折椎体的高度丢失导致的后凸畸形、骨折的剧烈疼痛，使患者活动能力减低，骨折后卧床导致的胃肠道功能紊乱，致使患者生活质量下降,并增加患者心肺功能的损害，病死率增加[4-5]。本病保守治疗的方法主要有卧床休息、佩戴支具、必要时止痛治疗等,存在患者痛苦大、治疗时间长、疗效不确切、并发症多的缺点[6-7]。椎体成形术主要用于治疗老年骨质疏松性椎体骨折、椎体肿瘤[8-11],因其创伤小、迅速止痛、缩短卧床时间、减少并发症、有效预防继续椎体塌陷所致后凸畸形等优点而广泛应用于临床[12]。目前主要有单侧和双侧椎弓根入路法，单侧入路创伤更小、手术时间更短，骨水泥弥散及骨水泥填充量不够理想；双侧入路创伤更大，手术时间更长，但骨水泥弥散更充分，骨水泥灌注量更多[13]。如何通过单侧入路达到骨水泥在椎体中分布均匀的效果，是我们研究的方向。本研究利用单侧弯角椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折83例(97个椎体)，通过与传统单侧、双侧椎弓根入路椎体成形术的疗效、手术时间、并发症等进行比较,旨在为临床上老年骨质疏松性椎体骨折治疗方式的选择提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月—2018年9月，在江西中医药大学附属医院行椎体成形术治疗的老年骨质疏松性椎体骨折患者261例(304个椎体，T11-L5)，病程1d～2月，平均6.7d。所有患者术前均经X线、CT、MRI检查，除外椎体转移瘤、多发性骨髓瘤等，术中灌注水泥前亦均取骨组织病理活检。术后住院时间1～14d，平均4.5d。261例患者(骨折椎体的节段分布见图1)随机分为三组。A组：83例、97个椎体。男30例,女53例；年龄60～91岁,平均71.2岁。B组：90例、105个椎体。男35例,女65例；年龄59～ 96岁,平均66.9岁。C组：88例、102个椎体。男31例,女57例；年龄61～90岁,平均68.7岁。三组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 结合261例患者的身体状况，260例采用局麻，1例因多节骨折，患者要求全麻。术中行心电监护，有心肺基础疾病者根据术中情况监测血氧饱和度，必要时吸氧气。患者取俯卧位,双肩部及骨盆部各置一横垫，使腹部悬空；助手抬高患者双髋部，使患者腰部后伸，术者按压病椎体表，进行手法复位。所有患者均在Ziehm C臂透视下完成。A组采用浙江华科润弯角骨水泥填充器套件(没有球囊)，B、C组采用山东冠龙骨穿刺针套(不带球囊)和德国Heraeus生产的骨水泥(化学成份为聚甲基丙烯酸树脂)。A组:穿刺完成后，穿刺针位于椎体后1/4～1/3处，用专用钳经穿刺针取骨组织活检，不需丝攻，直接置入单侧弯角穿刺针(见图2-3)，调配骨水泥，直接在透视下向椎体内旋转注入骨水泥，在6～8min内注射完毕。拔针、局部压迫止血。B、C组：治疗时选择山东冠龙公司生产的穿刺工具(不带球囊)，穿刺完成，穿刺针位于椎体后1/4～1/3处，用专用钳经穿刺针取骨组织活检，在C臂机监视下攻丝至椎体前1/4处，调配骨水泥，调配结束后将骨水泥注入工作套管内，无需等待拉丝器，在C臂机监视下向椎体内注射骨水泥，在6-8 min内注射完毕。术后保持卧位3～4h，在支具保护下可下地活动。术后常规西药抗骨质疏松症治疗和中药补肾强骨治疗。

1.3 疗效评价方法

1.3.1 疼痛视觉模拟评分(VAS) 分别在手术前、手术后3d由患者自行测定。(VAS 0～10分,0分无疼痛,10分最疼)。

1.3.2 患者满意程度 由非手术医生采用问卷形式让患者自我评价。问卷内容为手术前后疼痛的减轻程度、日常生活功能的好转程度,选定以下选项：不满意、满意、非常满意。

1.3.3 后凸矫正率 在脊柱侧位X线片上测量手术前后的脊柱后凸角度(Cobb角),计算出后凸矫正率。R=(K1- K2)/K1×100%。(注：R:后凸矫正率,K1:术前后凸度数,K2:术后后凸度数)。

1.3.4 骨水泥渗漏率 由同一组影像科医师观察术前、术后脊柱正侧位X线片和CT片,观察有无椎体外的骨水泥渗漏,统计出每组的骨水泥渗漏率。

1.3.5 手术时间 所有手术由同一医师完成。手术时间从麻醉开始计时，至灌注完骨水泥。

1.3.6 骨水泥注入量 A组骨水泥量依据穿刺套管上的刻度计算；B、C组骨水泥注入量为1.5mL×总管数。

2 结果

2.1 三组手术时间比较 261例(304个椎体)均在C臂机监视下成功穿刺并灌注骨水泥，失血量平均为5mL。A组单个椎体手术时间为12～26min,平均每个椎体为19.8 min；C组单个椎体手术时间为15～30min ,平均每个椎体为21.8min，两组间比较无明显差异；B组单个椎体手术时间为24～50 min，平均每个椎体为28.4 min，手术时间B组与A、C组的差异有统计学意义。

2.2 三组骨水泥注入量及渗漏率比较 A组单个椎体骨水泥注入量为3～8mL,平均每个椎体为4.8mL；C组单个椎体骨水泥注入量为2～7.6mL,平均每个椎体为3.2mL；B组单个椎体骨水泥注入量为3.5～8mL，平均每个椎体为5.1mL。骨水泥注入量A、B组之间差异无统计学意义(P>0.05)，A、B组与C组之间差异有统计学意义(P<0.05)。所有304个椎体均无神经症状，83个椎体渗漏，其中1个椎管内渗漏，其余渗漏均为前方、侧方或上下终板至间盘内。三组骨水泥渗漏率分别为36%、32%、34%，三组间比较无明显差异。但A、C组发生渗漏后，骨水泥注入量受影响较大，调整空间较小。B组因是双侧穿刺，发生渗漏后可于非渗漏侧继续灌注骨水泥，对总体骨水泥量影响较小。

2.3 三组手术前后VAS评分比较 手术前VAS评分A组平均为(9.2±0.4)分，B组平均为(9.3±0.5)分,C组平均为(9.4±0.2)分，三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术3d后VAS评分，A组平均为(2.2±0.5)分，B组平均为(2.3±0.4)分,C组平均为(2.4±0.4)分，各组术前、术后VAS评分比较均有差异且有统计学意义(P<0.01)。C组有2例(单椎体)VAS评分术前10分、术后10分，无变化，经复查MRI及CT考虑单侧骨水泥注入量不够，骨折端仍存在微动，经再次手术(从对侧注入骨水泥)后VAS评分降至2～3分。

2.4 三组后凸畸形矫正率比较 三组患者均采取术前体外手法复位，患肩及髂部垫高，助手抬高下肢及骨盆，术者按压骨折椎体棘突部。后凸畸形矫正率三组分别为(65.50±3.15)%、(67.83±4.24)%、(64.23±6.24)%，三组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

1984年，Galibert等第一次将骨水泥应用于椎体血管瘤，其通过细小的穿刺针，经椎弓根通路，利用骨水泥早期的流体状态灌注入椎体内，当骨水泥流至椎体边缘时，椎体边缘皮质骨起阻挡作用，防止骨水泥的扩散，经过10～15min后，骨水泥迅速硬化，填充空隙，取得了良好的效果[8]。后随着技术的推广，逐渐将骨水泥灌注入椎体内的方法应用于老年骨质疏松性椎体骨折、脊柱肿瘤等疾病的治疗。骨水泥硬化后对骨折终板起到支撑作用，而硬化过程中产生的局部高温可达80℃以上，可以烧伤末梢神经及杀伤肿瘤细胞，起到间接止痛的作用[14]。椎体成形术具有操作简单、创伤小、疗效显著等优点，在临床上广泛应用于治疗老年骨质疏松性椎体骨折、脊柱肿瘤等疾病，并取得了良好的效果[15-16]。目前主要有PKP和PVP两种术式。PKP相较于PVP可在相对低压的状态下注入水泥，减小了骨水泥渗漏的概率，且球囊对后凸畸形有更好的矫正效果。也有质疑PKP的矫正后凸效果是手术时体位所致，与球囊撑开无关[17-18]。由于弯角椎体成形术目前无法应用球囊，故A组所有病例均采用PVP术式，术前体外手法复位(见前述)。本研究所有病例均为急性或亚急性骨折，平均病程6.7d。所有患者后凸畸形矫正率三组相比无明显差异，但均相对于术前有明显好转，说明体外手法复位对椎体的后凸畸形具有良好的纠正作用，部分患者椎体的高度恢复正常。

三组患者术后3d VAS评分与术前相比均明显降低(2例患者术后1d评分略降低，服用非甾体类药物2d后，评分降至2分)，说明三组患者在疼痛效果方面均比较满意，且止痛效果显著，术后1d即达到了理想的效果，再次证明PVP患者即时止痛效果显著，对老年人疼痛及卧床导致的并发症的预防有很好的效果。

骨水泥渗漏是椎体成形术最常见的并发症，严重时可导致患者的瘫痪、死亡[19]。骨水泥渗漏与多种因素有关，如与骨折椎体四周皮质及椎体上下缘终板的完整性、术者的操作技术、骨水泥注射时机的把握、骨水泥的注射量等相关[20]。三组患者骨水泥渗漏率分别为36%、32%、34%，组间比较并无明显差异。笔者术中发现，单侧弯角椎体成形术骨水泥调配后约4～5min，随着水泥的逐渐硬化，注射器内压力明显较高，增加了骨水泥渗漏的风险。弯角穿刺推杆较长，水泥进入椎体内的时间会延迟约2～3s,这间接地增加了渗漏的风险。弯角穿刺套管在椎体内调整位置能力较差，如果首次置管位置不佳，再次拔出弯角针时易导致内芯外层的PEEK材料在弯角处被骨质磨破，因此应尽量一次性成功置入穿刺针的位置。由于弯角针的不可调整性，当灌注骨水泥时一旦发生渗漏，只能暂停注射，等待骨水泥凝固或回抽弯角针，左右调整推杆水泥出口的位置，这势必会增加推杆压力，影响对侧的水泥弥散，此为单侧弯角穿刺在渗漏预防方面的不足之处[21]。

对比三组的骨水泥注入量，笔者发现，A、C两组虽然都是单侧穿刺，但骨水泥的注入量A组比C组明显增加，这与A组弯角穿刺法水泥的注入是首先弥散在穿刺对侧的椎体松质骨内，当骨水泥弥散至椎体后1/4时，逐渐退出穿刺套管，将水泥出口逐渐拉至穿刺侧有关，即弯角穿刺法是先在对侧注射，后逐渐往穿刺侧注射[22]，所以，单侧弯角椎体成形术在水泥弥散方面，均两侧连接呈整块状，而非“单眼”“双眼”征或“哑铃”状，其注射骨水泥量也明显增加[23]。但如果单侧穿刺者一旦发生渗漏，调整的空间较小，骨水泥明显注入降低。C组患者水泥的弥散与穿刺针角度有较大关系，当外倾角较小时，水泥弥散致对侧的概率明显降低，所以单侧穿刺时，进针点应尽量选择“牛眼”的外侧约1～2mm，尽量加大外倾角,以使穿刺针尖尽量靠近椎体中央[24]。为利于对比分析，笔者排除了T11以上的椎体。事实上，因胸椎的左前方有重要血管，弯角穿刺椎体成形术应用于胸椎可减少重要血管损伤的机率，更加具有优势。目前普遍认为骨水泥注入量在腰椎3～5mL即可[25-26]，笔者骨水泥注入量平均为4.9mL，目前笔者随访的患者当中并未发现有明显的增加邻近椎体骨折的风险，此有待于进一步随访。

由于所有患者年龄均较大，长期的俯卧位加大了心脏负荷，尤其是有心肺功能异常的患者，大大增加了手术风险[15-16]。因此，如何尽快的完成手术至关重要。笔者实际操作发现，单侧穿刺与双侧穿刺比较明显缩短手术时间，这与穿刺次数、调整进针位置及角度的次数、透视次数明显相关。因此，针对有心肺基础疾病的患者，应尽量选择单侧穿刺，缩短手术时间[15-16]。

综上所述，临床上老年骨质疏松性椎体骨折为多发病，椎体成形术是老年骨质疏松性椎体骨折的首选治疗方式，这种手术可达到减轻患者疼痛，让患者尽早下地活动，预防肺部感染等并发症的目的。单侧弯角椎体成形术相对于传统单侧入路椎体成形术，其骨水泥注入量及弥散效果更好；单侧弯角椎体成形术相对于传统双侧入路椎体成形术，其手术操作时间更短、对患者的创伤更小。但发生骨水泥渗漏后，调整能力略有不足，故术前评估椎体四周的骨皮质完整性异常重要[27]。单侧弯角椎体成形术对已经发生渗漏的患者后期灌注骨水泥较难控制，需常规备用传统椎体成形术工具。对椎体上、下缘无破裂，椎体四周骨皮质相对完整的老年骨质疏松性椎体骨折患者，建议首选单侧弯角椎体成形术。