HFMEA 在预防重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染中的应用

宋凌霞 张咏梅 周 婷

遵义医科大学附属医院护理部，贵州遵义 563003

医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA）是一种前瞻性的“防患于未然”的风险管理方法，通过讨论、分析系统内可能存在的失效模式，针对潜在问题预见性地提出预防措施或改进方案，从而杜绝或减少缺陷的发生，是医疗持续质量改进的过程［1-4］。HFMEA 在国外医疗风险管理中已得到广泛应用，在控制医疗事故和降低医疗纠纷等发生率方面取得明显的成效。目前对于重型颅脑损伤气管切开术后人工气道的维护流程及管理细节国内外仍存在较多争议，本研究应用HFMEA 模式对重型颅脑损伤气管切开术后患者人工气道的护理工作流程从系统层面进行研究，实施护理风险管理，以期降低相关并发症的发生率，实现护理质量的持续改进，提高患者生存质量、患者及家属满意度，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1—12 月遵义医科大学附属医院神经外科重型颅脑损伤行气管切开的患者100 例作为试验组；选取2017 年1—12 月重型颅脑损伤行气管切开的患者100 例作为对照组。试验组男58 例，女42例；年龄25～76 岁，平均（58.28±3.28）岁；平均住院时间（37.5±20.6）d；其中颅内出血患者59 例，脑挫裂伤患者41 例。对照组男62 例，女38 例；年龄24～73 岁，平均（57.14±3.69）岁；平均住院时间（37.5±20.6）d；其中颅内出血患者54 例，脑挫裂伤患者46 例。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：年龄18～80 岁；符合重型颅脑损伤诊断标准［5-6］且行气管切开术。排除标准：带管时间＜1 周；置入气管套管后转院或转科的患者；行气管切开术前未发生肺部感染的患者。回顾性分析患者的基本资料，根据HFMEA 模式对患者发生医院感染的主要原因进行分析研究，制订相应的改进方案并遵照实施。患者及家属均同意参与本研究，并签署知情同意书；本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.3 方法

1.3.1 组建HFMEA 团队

组建以院感监测中心主任为负责人、院感监控专职人员、护士长、院感监控兼职医生和护士为成员的共7 人的HFMEA 小组团队，并对团队成员进行HFMEA模式相关知识的系统培训，使其熟练掌握重型颅脑损伤气管切开患者护理风险管理流程和标准操作程序。定期召开小组会议，对重型颅脑损伤气管切开患者护理过程中易导致肺部感染的关键环节进行讨论、分析、风险评估，总结高风险因素，讨论持续改进方案，制订合理的操作流程并监督实施。

1.3.2 绘制流程图

小组成员结合临床实际，采用头脑风暴法，将患者在住院期间护理流程中最有可能引起肺部感染的环节列出依次进行讨论，找出护理流程中易引发肺部感染的所有可能因素，尽量避免遗漏，防止片面分析，最终确定重型颅脑损伤气管切开患者护理主流程内容为：环境设置、气道湿化、吸痰护理、气切切口换药、日常照护5 个，进一步将其细化，分解为17 个子流程，绘制相应的流程图后对各流程进行编码。

1.3.3 执行危害分析

1.3.3.1 列出失效模式 分析重型颅脑损伤气管切开患者在人工气道维护过程中的失效原因并制订相应改善方案。

1.3.3.2 危机值评量及计算风险优先数值（risk priority number，RPN）确定患者危机发生的可能性即发生率（O），危机被检测出的可能性即检测度（D），危机的严重程度即严重度（S）。3 个因子的取值均在1～10 之间，RPN=O×S×D（0～1000 分）。RPN 数值越大越应该尽快采取行动，在采取行动之后需对RPN 重新进行计算，确定计算后的值较低方可停止行动。RPN 的值判定的风险水平为高、中、低，选择RPN 值排名前位的因素作为高风险因素。

1.3.4 制订预防与改进措施并实施

针对护理流程中易引发肺部感染发生的高风险因素，参考国内外文献及多个指南［7-11］，结合临床实际特点，将HFMEA 风险分析工具应用于重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的防护流程，构建出预防肺部感染的护理改善方案。见表1。

1.4 观察指标

分析方案实施后两组患者肺部感染的发生率及两组患者满意度。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施HFMEA 管理模式前后肺部感染率的变化

经过HFMEA 管理模式的实施，试验组100 例患者中发生肺部感染13 例，感染发生率为13%；对照组100 例患者中发生肺部感染34 例，感染发生率为34%；肺部感染率明显下降，差异有统计学意义（χ2=12.27，P ＜0.05）。

2.2 实施HFMEA 管理模式前后患者满意度的变化

经过HFMEA 管理模式的实施，患者满意度明显提高，试验组患者满意度平均评分为（96.20±2.41）分，高于对照组的（89.61±2.69）分，差异有统计学意义（t=12.27，P ＜0.05）。

3 讨论

重型颅脑损伤患者行气管切开是解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅、迅速改善机体缺氧的有效措施，但气管切开是一种侵入性操作，会破坏呼吸道黏膜的正常生理结构，导致纤毛运动能力下降，咳嗽反射减弱，且因大量的炎细胞坏死物质释放，可造成气道干燥、痰液淤积，同时由于切开的气管与外界直接相通，利于细菌的侵入，因此极易导致肺部感染等并发症的发生［12-14］。据报道重型颅脑损伤患者气管切开术后并发症的发生率高达6%～66%［15-16］，其中肺部感染是最主要的并发症，对患者的预后造成直接的影响，严重时可导致患者死亡，给社会和家庭带来沉重的经济和精神心理负担［17］。HFMEA 模式提出了“一次就将事情完全做好”的全新管理理念，其核心是采用量化的方式寻找、分析、识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素，针对根本原因制订并实施相应的改进措施，不断调整制度，建立规范，达到质量改进的目的［18-19］。本研究将HFMEA 模式应用于重型颅脑损伤行气管切开的患者的管理中，取得了较好效果。

表1 HFMEA 持续改进前后的失效模式风险评定指数及改善方案

肺部感染发生率比较，试验组患者肺部感染的发生率低于对照组（P ＜0.05）。分析原因可能是：本研究中，干预组通过HFMEA 模式对重型颅脑损伤气管切开患者气道管理操作中的各个流程进行干预，并对潜在的失效模式进行积极干预，分析可能导致患者肺部感染的潜在失效模式（如温湿度不适合、环境卫生差、湿化量不足、湿化方式的选择不当、吸痰不及时、未彻底清除痰液、护士换药频率不够、消毒液选择不当、皮肤消毒方法、医护手卫生依从性差、缺乏相应理论知识、护士观察巡视不到位、长期固定体位、陪护探视人员过多、口腔护理不到位、口腔护理溶液选择不当）等潜在失效环节，计算高风险指数进行评估，明确肺部感染的主要风险因素，针对高风险因素制订相应的改进方案并进行实施。其次通过一系列积极有效的优化措施，如改善病房环境，定时消毒通风，保证22℃的温度与60%的湿度［20］；加强对气道湿化的管理，保证气道湿化的有效性；加强吸痰护理，保持患者气道通畅；根据切口敷料的情况及分泌物的多少决定换药次数，若发现纱布有痰液浸渍应及时更换；加强气道维护流程的培训，严格执行无菌操作及消毒隔离措施，选择0.5%的碘伏对切口周围进行消毒处理，消毒原则为先消清洁部位，再消污染部位，且接触过污染部位的棉球不可再接触清洁部位；床头抬高30°～45°，定时翻身拍背，注意喂食量和间隔时间，喂食后半小时、内减少各种护理操作，限制探视人数及时间；定期进行口腔护理，根据口腔情况选择合适的口护液等，这些措施的实施降低了重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染的发生风险。

满意度比较，试验组患者干预后的满意度高于对照组（P ＜0.05），可能由于试验组患者肺部感染等并发症发生率降低，减轻了患者的痛苦及医疗费用，且医护人员经过规范化培训后，提高了操作技术水平，规范了操作流程，增强了患者对护士的信任，提高了患者的满意度。

本研究针对重型颅脑损伤气管切开患者采用HFMEA 模式，对患者潜在风险进行预见性风险评估及预测，明确肺部感染为预防质量控制工作重点，提高了流程管理中护理操作的规范性，减小了护理风险事件的发生率，降低了患者肺部感染的发生率，提高了患者的生存质量。