药物性肝损伤是最常见的不良反应——访首都医科大学附属北京地坛医院谢雯教授

文图/《中国医药导报》主笔 潘锋

由中国医师协会、中国医师协会消化医师分会等主办的“2020中国医师协会消化医师分会年会暨第十七届北京国际消化疾病论坛”8 月14 日～17 日在北京举行，年会共设12 个专场、7 场主旨报告、75 场专题报告和8 场卫星会，注册参会学者超过10 000 人。首都医科大学附属北京地坛医院肝病科谢雯教授在题为“药物性肝损伤的诊疗进展” 的特邀报告中指出，药物性肝损伤（DILI）居所有药物不良反应之首，也是最常见的药物治疗不良反应，严重的DILI 会导致急性肝功能衰竭甚至死亡。目前DILI 发病机制等还存在诸多未知，还没有特效治疗方法，提高DILI 诊疗水平需进一步加强基础研究和临床研究。

发病率逐渐增加

谢雯教授首先介绍说，近年来由于处方药和非处方药使用数量惊人增长以及各类中草药、保健品等的不规范使用，DILI 发病率逐渐有所增加，DILI 已跃居成为我国肝病的第二位病因。2018 年解放军302 医院发表的一项中国10 年肝病演变谱研究发现，由于社会发展和治疗诊断技术的快速进步，我国病毒性肝炎发病呈逐渐下降趋势，但非病毒性肝炎如DILI 发病则呈上升趋势，从2007 年的3.7%增长到2016 年的13.7%，解放军302 医院21 382 例住院患者肝活检病例前两位病因分别是慢性乙型肝炎（CHD）和DILI。另外，北京地坛医院一项纳入15 年共61 000多例住院患者资料的研究显示，CHD显著下降，而DILI、肝纤维化、肝硬化等都有所上升。

谢雯教授作学术报告

谢雯教授介绍，统计数据显示西班牙DILI 发病率为3/10 万，英国为（0.7～1.3）/10 万，瑞典为2.3/10 万，法国为13.9/10 万，冰岛为19.1/10万，美国为（10～150）/10 万，韩国为12/10 万，而中国的DILI 发病率为23.8/10 万，明显高于欧洲等国家和地区。世界卫生组织认为DILI已上升为全球肝病死亡原因的第五位，是临床不明原因肝损害的重要原因之一，DILI 也因此成为新药审批失败，增加用药警示及药物退市重要原因。

谢雯教授介绍说，药物是引发DILI 的启动因素，不同国家不同地域引起DILI 的常见药物并不相同，瑞典、西班牙、美国、日本主要为抗生素，韩国是草药，新加坡是中药。“DILI-R”研究是我国严格意义上第一个全国范围的回顾性DILI 调查性研究，该研究收集了全国308 家医疗机构25 927 份DILI 病例资料，初步研究结果显示，大多数DILI 患者都会出现肝细胞损害，占51.39%，其次28.3%为混合性损伤，胆汁淤积性损伤占20.31%。我国引起肝损伤的主要原因是各类保健品和传统中药，占26.81%，抗结核药占21.99%，居第二位，第三是抗肿瘤药或免疫调节剂，占8.34%。目前，抗肿瘤治疗DILI 问题越来越受到临床重视，如免疫检查点抑制剂易诱导大部分患者免疫相关的肝毒性，CTLA-4抑制剂易普利单抗较PD-L1 尼鲁单抗的肝毒性大且联合治疗风险更大。

此外研究发现DILI 患者中13%为慢性DILI，其中仅280 例进展为肝衰竭，占1.08%，2 例接受了肝移植，102 例死亡。死亡患者中DILI 是主要的死因占70.59%，其中23.38%的患者在发生DILI时已合并病毒性肝炎、脂肪肝等基础疾病，这些患者的肝损伤情况更为严重，发生肝衰竭且发生死亡的风险更大。为指导和规范DILI 诊疗，2014 年美国胃肠病学院（ACG）和2015 年中国医学会肝病学分会（CSH）分别发布了DILI 相关临床诊疗指南，2019 年欧洲肝病学会（EASL）发布DILI 诊治指南。

发病机制尚不明确

谢雯教授说，对于DILI 病理生理和导致肝损害的机制近年来人们逐渐有了初步的认识，DILI发生首先是药物暴露，此后肝细胞对新抗原产生应激并出现损伤相关分子模式，随后机体保持固有免疫应答和适应性免疫攻击，最终导致肝损伤。但谢雯教授强调DILI发病机制非常复杂，多种因素均可导致DILI，不同药物不同个体的DILI 结局不完全相同。在诱发DILI 的主要因素中活性代谢产物的形成起到关键作用，进一步导致肝细胞线粒体受损和氧化应激从而引起肝细胞损伤和死亡，此外诱导肝细胞凋亡、免疫介导应答以及线粒体功能障碍等都在DILI 发生中起到促进作用。研究发现，线粒体受损在DILI 病理生理中发挥了重要作用，临床常用的镇痛药乙酰氨基酚等药物或其他代谢产物，可通过氧化产物的积聚和致线粒体功能障碍导致肝脏直接毒性。自噬作用在DILI 发病机制中具有潜在作用，2018 年多篇文献明确指出DILI 及其进展的过程中会出现内质网应激，随后将诱导自噬过程并进一步发展为急性肝衰竭，LncRNA作为非编码RNA 可通过影响ATGs的表达调控自噬。此外，肝脏疾病氧化应激导致的肝细胞损害，即肝脏疾病中的“芬顿反应”在DILI 发病中也起到一定作用。

DILI诊断生物标志物

谢雯教授介绍说，2019EASL指南推荐血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）是界定DILI 或肝功能障碍的标准指标，DILI 发生后的第二个月TBil 和碱性磷酸酶（ALP） 仍持续升高可作为慢性DILI 标志物。除了上述经典标志物外，近年来新的DILI 生物标志物不断被发现，包括坏死相关的HMGB1 和microRNA 特别是microRNA-122，此外还有与凋亡相关的半胱天冬酶切割角蛋白18，特异性线粒体损伤生物标志物谷氨基脱氢酶（GLDH），反映胆汁淤积的生物标志物如BA 等，以及反映DILI 易感性的遗传标志物如HLA 遗传多态性、药物代谢酶和药物转运蛋白等。2018 年发表的一篇研究介绍了有关DILI 生物标志物的初步研究结果，该研究旨在确定DILI 和肝再生生物标志物的参考区间，并描述其自然变异性和每日变化的影响。研究人员横断面采集了200 名健康志愿者的血清样本，其中50 名受试者每周抽样持续3 周以上，24 名受试者每24 小时进行一次强化采血。在评估了单变量和多变量模型的固定效应后，基于97.5%的分位数和90%的CI，测定得到每种生物标志物的参考空间，如ALT 为41～50 U/L、GLDH为26～30 U/μL 等。

谢雯教授介绍说，特异性药物性肝损伤（iDILI）在肝病学中是最具挑战性的诊断之一，特别是在服用多种药物的患者身上很难发现导致iDILI 的究竟是哪种药物，基于患者血液中单核细胞源性肝样细胞（MH）的细胞药物毒性作用，研究人员发现了一种体外鉴定引起肝损伤的药物方法。该研究为慕尼黑大学医院开展的一项前瞻性研究，共纳入诊断为药物引起的急性肝损伤患者300 例，其中iDILI患者及再次暴露于相关药物的患者40 例。研究人员收集了患者的病史、化验检查、影像资料、活检分析结果和所用药物，收集了所有患者的血液样品并分离出MH 细胞培养10 天，然后将MH 细胞与每位患者使用的可能的肝毒性药物一起孵育，通过计算乳酸脱氢酶生成量来评估细胞毒性，从而去发现究竟是哪个药物导致了肝损伤。进一步研究提示，MH 细胞可成为识别多种药物导致的iDILI 病因的工具，MH 细胞检测可鉴定药物再次暴露引发肝损伤的临界值为2，MH 细胞检测鉴定引发肝损伤的药物灵敏度为92.3%，特异性为100%。

此外，有研究发现MH 细胞联合蛋白质组学或可成为癌症止痛药双氯酚酸诱导的iDILI 潜在生物标志物。一项体外研究纳入22例供体MH 细胞，12 个细胞暴露于双氯酚酸，另外10 个未暴露于双氯酚酸的细胞作为对照组，使用基于质谱的蛋白质组进行MH 细胞的分析，该研究旨在评估与对照组相比，来自双氯酚酸组MH 细胞中上调的细胞黏附分子（CMA）。结果显示双氯酚酸DILI 患者的血液样本中CMA 阳性细胞减少，表明双氯酚酸在特异性DILI 期间肝脏中CMA 阳性细胞的募集，该研究的意义在于MH 细胞联合蛋白质组学提供了一种用于鉴定iDILI的药物特异性生物标志物新工具。除血清学指标外，预测DILI 的其他方法还有适应性应激通路激活的动态成像，生物模拟实验和人工智能技术等，这些新技术新方法都有望成为DILI 病因诊断的重要手段。

准确评估肝损害

谢雯教授说，一项纳入13335 例疑似DILI 病例的研究发现，其中有4555 例患者更可能是其他原因造成的肝损伤而非DILI，说明疑似的DILI 可能不都是DILI。由于DILI 临床表现和患者结局各不相同，因此常常无法检测或预测。DILI 临床诊断仍面临诸多挑战，DILI 诊断目前仍以排他性诊断为主，主要是根据临床表现和特点，合理选择基于血清生化学、其他常规实验室检查、影像学检查、肝脏组织学检查甚至基因检测手段，以排除或鉴别其他肝损伤的原因。2019 年EASL指南推荐，DILI 诊断的肝脏生化学阈值需达到下述标准之一，ALT≥5 倍正常值；ALP≥2 倍正常值，伴随GGT 升高且排除骨骼疾病引起的ALP 水平升高；ALT ≥3 倍正常值同时TBil≥2 倍正常值。但对于生化学指标未达到上述标准，而因果关系评估又确定归因于药物因素的肝损伤患者，如何去诊断和界定DILI 仍是一个有待探索的问题。

谢雯教授认为，在强调及时诊断的基础上对DILI 还要进行规范治疗，规范治疗的基础是充分评估肝损伤的严重程度及原发疾病情况，目前Roussel Uclaf 因果关系评估（RUCAM）量表仍是具有可操作性和认可度最高的DILI 诊断辅助量表。RUCAM 是经典DILI 因果关系评估量表，为国际上诊断西药性肝损伤和中药性肝损伤的各类试验中使用最普遍采用的因果关系评估工具，RUCAM 基于国际医学科学理事会的国际会议部分共识于1993 年推出，至今已经应用近30 年经久不衰，该量表成功的原因在于其客观、标准化和来源于一系列DILI 病例中评估肝损伤关键因素的特异性方法。目前，国内外指南均推荐RUCAM 因果关系评估量表用于DILI 诊断，但该量表也在不断地更新之中。2016 年，Danan 等全面检索了1997 年至2015 年间相关文献，通过深入分析提出了RUCAM 诊断标准的更新方案，新方案使核心要素定义更准确，条款处理更简化，操作界面更优化，减少了观察者间的变异性。更新后的RUCAM 因果关系评估量表分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型，各型都有专用表格来进行评估，同时附有详尽的鉴别诊断表和非故意再暴露的条件及判断标准。

谢雯教授说，实践证明RUCAM 仍是当前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的DILI 诊断工具，其优点是不考虑性别和种族影响，可重复性相对较好；半定量诊断分析架构较为完整，主次参数设置较为全面，相对合理客观；对不同类型DILI 的评分方法和标准进行了区分。但RUCAM 不足之处主要是相对参数阈值的界定较为模糊，可信度的重复性欠缺，因此不宜作为DILI 的唯一诊断工具。对于RUCAM 量表暂时无法完全确定的情况，德国法兰克福Goethe 大学医学院消化系统及肝脏疾病学科Rolf Teschhke 教授认为，对于DILI，RUCAM 是目前最好的因果关系评估手段，但是对于RUCAM暂时无法确定的人们可选择一些特异性生物标志物作为辅助评估，包括DILI 和药物特异性生物标志物，经DILI 病例和RUCAM 验证的生物标志物等，而生物标志物联合RUCAM 诊断DILI 的临床应用，则包括了认知早期肝损伤、评价严重程度、监测、评估预后、决定停药、决定试验停止等。

缺乏特效治疗方法

“目前药物性肝损伤仍然缺乏特效的治疗方法。”谢雯教授说。

谢雯教授介绍了中外指南DILI药物治疗的推荐。欧洲的EASL 指南推荐4 种药物可用于DILI 治疗，短期给予消胆胺可用于减少由特定药物如来氟米特或特比奈酚诱导的肝毒性过程，卡尼丁可能改善丙戊酸钠的肝毒性过程，N-乙酰半胱氨基（NAC）用于改善扑热息痛以外药物引起的严重肝损伤，但其疗效尚未得到确证，熊去氧胆酸（UDCA）用于改善严重肝损伤的疗效，尚有待得到确证。而美国的ACG 指南对DILI 药物治疗则无明确推荐。国外指南对DILI 急性肝功能衰竭（ALF）的治疗也有不同的推荐：EASL 指南建议肝移植应被考虑视为治疗的选择，药物诱导的ALF 成人患者应早期即Ⅰ～Ⅱ肝性脑病期接受NAC 治疗，特异性DILI 中常规使用皮质类固醇治疗的获益并未得到证实。ACG指南认为，NAC 由于其安全性以及在患者早期昏迷阶段具有一定的有效性，对于成人药物性急性肝衰竭和亚急性肝衰竭患者建议尽早选用NAC，但NAC 不建议用于重症DILI 所致的儿童ALF。

谢雯教授介绍，由于DILI 目前仍缺乏特效的治疗方法，中国指南的DILI 治疗原则首先是应及时停用可疑肝损伤药物，这也是最为重要的治疗措施。中国指南建议应根据导致肝损伤药物的种类、DILI的类型及患者的临床特点选择合适的药物治疗，病情进展至肝功能衰竭的重症患者考虑肝移植是主要的治疗原则，在临床实践中要充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险。在DILI 治 疗药物 方面推 荐，NAC 主要用于重症患者，糖皮质激素治疗DILI 需要严格掌握治疗适应证，在充分权衡利弊、告知患者相关风险情况下可以考虑应用糖皮质激素，也可选择作用机制明确的保肝药物。

谢雯教授最后说，药物引起的肝脏损伤其严重程度轻重不一，有时仅为一过性的肝酶异常，有时患者在继续服药过程中可能出现耐受或适应，耐受者、适应者、易感者不同人群对药物的不良反应是不一致的，如何精准判断和正确评价特定人群服用特定药物后可能产生的肝毒性肝损伤反应，还有待更多的基础研究和临床研究证据。