缺血性脑卒中患者疾病管理路径的建立与应用研究

朱 莉 曹晓林 李红燕 李 萍▲

1.新疆医科大学护理学院，新疆乌鲁木齐 830000；2.新疆维吾尔自治区人民医院护理部，新疆乌鲁木齐 830000；3.新疆维吾尔自治区人民医院神经内科，新疆乌鲁木齐 830000

缺血性脑卒中，已成为全球巨大的健康问题。由于疾病特点，它已成为主要的致死/残原因［1］。中国卒中中心联盟（CSCA）研究表明［2］，仅2013 年，中国有超过1000 万例脑卒中患者，新增病例达到240 万例；2013 年《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中明确指出［3］，健康管理已正式成为国家推进健康服务业的重点发展方向与体系之一，对于脑卒中患者而言，旨在开展规范的疾病管理工作。疾病管理是组织化的医疗保健系统，其目的在于对患者的自我管理提供指导、教育、沟通［4-5］。美国心脏协会（american heart association，AHA）认为，从理论上讲，脑卒中是最适合进行疾病管理的慢性病之一［6］。

因此，本研究在循证的基础上建立疾病管理路径；通过实践，提升患者早期康复质量与满意度，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利抽样法将2019 年1—8 月新疆某三甲综合医院神经内科收治的112 例患者分为两组，2019 年1—5 月的56 例患者为对照组，进行常规护理；2019 年6—8 月的56 例患者为干预组，进行疾病管理路径护理。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［7］诊断标准，发病＞6 h 首发缺血性脑卒中患者；②肢体功能障碍，入临床路径者；③自愿签署知情同意书者。排除标准：①既往凝血功能障碍或合并严重脏器功能不全者；②短暂性脑缺血发作（TIA）、脑肿瘤、脑出血者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 成立疾病管理多学科团队 科主任、康复师、心理咨询师、护士长各1 名，卒中专科护士、医生各2 名，负责疾病管理路径的制订与全员培训。

1.2.2 制订疾病管理路径表单 ①依据《医疗机构临床路径管理指导原则》［8］要求，明确路径表单天数。②参考《约翰·霍普金斯护理循证实践：模型与指南》［9］首先，提出问题；其次英文以“guide”结合“stroke、brain infarction、cerebrovascular disorders”为主题词；中文以“指南”结合“卒中、脑卒中、脑血管病”为主题词，分别在知网、万方医学数据库、Web of Science、PubMed、国家指南资源中心等进行指南查阅，提炼与疾病管理相关的证据（图1）。③明确实施内容，研究表明［10］，疾病管理总体分为4 个功能层面，分别为保护性、解释性、安慰性、整合性功能；将以上证据分别转化到不同功能层面，形成缺血性脑卒中疾病管理路径表单，以入院第1 天为例（图2）。

表1 两组患者一般资料比较（n=112）

图1 缺血性脑卒中疾病管理证据总结

图2 缺血性脑卒中疾病管理路径表单

1.2.3 实施干预 ①患者签署知情同意书；②护士根据路径表单开展工作并签名；③按照《医疗机构临床路径管理指导原则》［8］规定进行变异的处理；④出院时及出院1、3、6 个月评价相关指标。

1.2.4 评价指标 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［11］、Barthel 指数评定量表（BI）［12］评价患者神经功能缺损程度及日常生活活动能力；出院满意度调查表［13］评价患者对诊疗工作的满意度。

1.3 质量控制

全员培训考核，资料收集由研究者本人完成，问卷有效回收率为100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NIHSS 评分比较

两组患者出院时NIHSS 评分均低于入院时，且干预组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者NIHSS 评分比较（分，）

表1 两组患者NIHSS 评分比较（分，）

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

2.2 两组患者不同时间点BI 评分的比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：出院时及出院1、3、6 个月的BI 评分与入院时比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组间比较：干预组出院时及出院1、3、6 个月的BI 评分均高于对照组（P ＜0.05）。见表2、图3。

2.3 两组患者出院满意度评分比较

干预组满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组患者不同时间点BI 评分的比较（分，）

表2 两组患者不同时间点BI 评分的比较（分，）

注：与本组入院时比较，*P ＜0.05；与本组出院后1 个月比较，△P ＜0.05；与本组出院后3 个月比较，#P ＜0.05；与对照组同期比较，▲P ＜0.05。BI：Barthel 指数评定量表

3 讨论

3.1 疾病管理路径的实施改善患者神经功能缺损程度

缺血性脑卒中是一种临床综合征［14］，由神经功能缺损引起，其恢复程度也决定了病情的愈后。研究证明［15-16］，中风后，大脑神经元具有可塑性，这与早期、适宜的康复训练密不可分。本研究在路径表中明确了早期康复训练的时间、强度、频率等内容，护士依据具体要求与康复师配合开展康复训练，有效提升了工作质量；通过系统的健康宣教，患者对整体方案是熟悉并接受的，有效提升其参与性。结果显示，出院时干预组NIHSS 评分低于对照组（P ＜0.05），结果与相关研究一致［17-18］。

3.2 疾病管理路径的实施提升了患者日常生活活动能力

研究表明［19-20］，出院后仍然有超过75%的患者存在肢体功能障碍。因此，路径表单中明确了日常生活活动能力训练项目，并与康复训练同步执行；在训练方案中针对训练条件、方法等给予详细说明，康复训练与日常生活活动能力训练相互促进，为延续性护理奠定基础。结果显示：①两组时间效应、组别效应差异有统计学意义（P ＜0.01），同时存在时间与组别交互效应（P ＜0.01）；②同期比较，干预组BI 评分均高于对照组（P ＜0.01），结果与相关研究一致［21-22］。

图3 两组患者BI 均数比较折线图

3.3 疾病管理路径的实施提高患者出院满意度

患者内心期望与实际接受到的医疗健康服务相一致程度称为患者满意度［23］。研究表明［24］，路径的可说明性、透明性及参与性直接影响患者满意度。在干预前护士向患者讲解开展疾病管理路径意义及配合方法，患者从被动接受变为主动参与，很大程度上提高了患者的依从性；其次，表单中增设家属签字眉栏，鼓励并指导家属参与到患者早期康复中，完成后在表单中签名。在家属与医护人员共同协作下，提升患者的配合度，提高患者满意度。结果显示，干预组患者出院满意度评分高于对照组（P ＜0.01），与相关研究结果一致［25-26］。

表3 两组患者出院满意度评分比较（分，）

表3 两组患者出院满意度评分比较（分，）

4 小结

在循证基础上制订的缺血性脑卒中疾病管理路径具有科学性及实用性，为临床护理提供参考；在今后研究中将延长随访时间，以便于深层次探讨疾病管理路径的效果并加以完善。