林家坤教授之“降阳法”治疗痰热郁肺型慢性阻塞性肺疾病的临床效果

赵 义 韩世伟 林家坤

1.江西省萍乡市中医院急诊科，江西萍乡 337000；2.长春中医药大学基础医学院，吉林长春 130117

根据2020 年慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）的定义，慢性阻塞性肺疾病是一种异质性疾病，以呼吸困难、咳嗽、咳痰等持续呼吸症状和气流受限为主要临床表现［1］。根据调查报告发现，中国总患病人口约为9990 万［2］。而根据世界卫生组织统计，全球疾病负担研究报告指出，2016 年全球有2.51 亿人患有慢性阻塞性肺疾病。2015 年全世界有317 万人死于慢性阻塞性肺疾病，约占全球所有死亡人数的5%，慢性阻塞性肺疾病已跃居全球第五位主要死亡原因。根据世界卫生组织估计，在2020 年后慢性阻塞性肺疾病将成为世界疾病经济负担的第五位，到2030 年时将成为全世界主要死因第三位［3-4］，且超过90%的死亡病例发生在非发达国家。我国慢性阻塞性肺疾病的形势极其严峻，将严重影响人们的生活质量［5］。西医治疗多采用GOLD 分级治疗方法，主要策略是预防及维持治疗，稳定期减轻症状及降低未来急性加重的风险，急性期控制病死率［6］，具体治疗包括戒烟、肺康复、合理氧疗、主动免疫、支气管扩张剂、激素联合治疗、抗生素的使用等［7］。西医治疗虽能暂时缓解症状，但不能逆转肺功能的进行性下降，远期疗效及预后不理想，且费用高额，家庭负担重。而中医中药在治疗慢性阻塞性肺疾病方面有着良好的疗效及预后。林家坤教授，江西省名中医，江西中医药大学客座教授，主任医师，第五批、第六批全国老中医药专家学术经验继承导师，勤求古训，博采众方，擅长经方治疗内科疾病，精研《伤寒论》总结出“治阳三十六法”，并广泛应用于临床实践。本研究以林家坤教授之“降阳法”为指导思想用于治疗痰热郁肺型慢性阻塞性肺疾病，效果较显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2019 年1 月—2020 年7 月江西省萍乡市中医院呼吸科、重症医学科、急诊科收治的72 例慢性阻塞性肺疾病患者，经医院医学伦理委员会审议通过后，告知患者，患者同意后签署知情同意书。采用随机数字表法将72 例患者分为治疗组和对照组，每组各36 例。治疗组男28 例，女8 例；平均年龄（58.92±7.45）岁。对照组男29 例，女7 例；平均年龄（60.78±8.91）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

慢性阻塞性肺疾病的西医诊断标准：①有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰等临床症状；②长期暴露于危险因素如吸烟、职业暴露（雕刻家、画家、园丁、烟草商、塑料加工者、农民、仓库管理员）、固体燃料、空气污染、铜绿假单胞菌定植等之中；③肺功能检查确定吸入支气管舒张剂后第1 秒用力呼气容积（FEV1）＜70%［8］。中医证型痰热郁肺型辨证标准，主症：①咳嗽，喘息气急，胸闷甚至不得卧；②痰少难咳，痰黄或白黏。次症：①发热、汗出或口渴；②大便干结；③舌质红，舌苔黄或黄腻；④脉数或滑数。具备主症2 项加次症2 项即可诊断［9］。

纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病诊断标准；②符合痰热郁肺型辨证标准；③患者对本次治疗充分了解，并自愿签署知情同意书，且具有良好的依从性。排除标准：①对中药过敏；②慢性阻塞性肺疾病急性加重期严重呼吸衰竭需有创呼吸机辅助呼吸。

1.2 方法

对照组常规予以解痉、平喘、抗炎、化痰等西药进行治疗。治疗组在对照组的基础上加用“降阳法”中药处方：姜半夏60 g、炙麻黄15 g、杏仁12 g、炙甘草10 g、细辛5 g、黄芩15 g、白芷15 g、生姜15 g。水煎成150 mL 加入鲜竹沥50 mL，每日2 次，14 d 为1 个疗程。

1.3 观察指标

①肺功能相关指标：动脉血氧分压（PO2）、动脉血二氧化碳分压（PCO2）、FEV1、用力肺活量（FVC），使用血气分析仪（美国雅培I-STAT300）及肺功能检测仪（CHESTAC-8900）进行检测。②使用健康调查量表36（SF-36）［10］对两组治疗前后的生活质量进行评分，共36 项，包含生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8 个方面，全面概括了被调查者的生存质量，最高分149 分，最低分33 分，得分越高生活质量越高。③临床疗效判定如下，显效：痰热郁肺型之咳嗽咳痰、喘息气急、胸闷等症状消失；有效：上述症状改善；无效：症状无明显改善。总有效=显效+有效［11-12］。④中医证候积分：以《中药新药临床研究指导原则》［13］为标准，分别在治疗前后观察患者咳嗽、咳痰、胸闷、喘息气促的变化情况，评价两组中医证候积分，按照无、中、轻、重分别记为0、1、2、3，得分越高，病情越严重［14］。⑤不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差（）表示，采用t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后肺功能相关指标比较

治疗前，两组患者肺功能相关指标（PO2、PCO2、FEV1、FVC）比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组患者PO2、FEV1、FVC 均较治疗前显著升高，PCO2较治疗前显著降低，且治疗组治疗后PO2、FEV1、FVC 明显高于对照组，PCO2明显低于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后SF-36 评分比较

治疗前，两组患者SF-36 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组SF-36 评分明显高于治疗前，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表1 两组治疗前后肺功能相关指标比较（）

表1 两组治疗前后肺功能相关指标比较（）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05。PO2：动脉血氧分压；PCO2：动脉血二氧化碳分压；FEV1：第1 秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量。1 mmHg=0.133 kPa

表2 两组治疗前后SF-36 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后SF-36 评分比较（分，）

注：SF-36：健康调查量表36

2.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较［例（%）］

2.4 两组治疗前后中医证候积分比较

治疗前，两组患者中医证候积分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组中医证候积分均较治疗前显著降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

表4 两组治疗前后中医证候积分比较（分，）

2.5 两组不良反应发生情况比较

治疗期间，两组均有不良反应发生，但经对症治疗后消失，继续用药未再发生。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表5。

表5 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

慢性阻塞性肺疾病是指多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致以肺管不利、气道不畅、肺气壅滞、胸膺胀满为病理改变，以喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、胸闷如塞，或唇甲发绀、心悸浮肿，甚至出现昏迷、喘脱为临床特征的病证［15-16］。慢性阻塞性肺疾病，中医称为“肺胀”，因其病因病机复杂，各个中医对此认知不同，故而出现了多种治法治则［17］。如刘洪等［18］研究发现使用清热解毒药物可有效清除炎症介质，减缓肺组织的损害，为清热解毒法治疗慢性阻塞性肺疾病提供了证据；李治军等［19］使用西药联合芪黄益肺合剂治疗慢性阻塞性肺疾病效果理想，说明补肾益气法也有很好的效果；郭光辉等［20］认为益气化痰祛瘀才是恢复肺功能、治疗慢性阻塞性肺疾病的根本法则；彭磊等［21］以“治肺不远温”为治疗原则，使用温阳化痰汤温脏逐邪治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺心病效果极佳；何振雄等［22］使用南方医科大学陈宝田教授的“三小汤”治疗慢性阻塞性肺疾病，总有效率高达97.37%，说明化痰降逆法也是治疗慢性阻塞性肺疾病的有效法则之一；安会明等［23］应用扶正固本培土生金法治疗慢性阻塞性肺疾病效果斐然；吕小亮等［24］研究发现金水六君胶囊和金水六君口服液能明显提高大鼠肺表面活性物质，使支气管病理形态明显改善，间接证明了肺肾双补也是治疗慢性阻塞性肺疾病的原则之一。由于辨证分析出发点不同，所以治则治法各有不同，如上述的清热解毒法、补肾益气法、益气养血法、温脏逐邪法、化痰降逆法、扶正固本培土生金法、肺肾双补法等，给广大基层医师带来了许多困惑，目前亟需一种简单易行的治则治法。

林家坤教授分析慢性阻塞性肺疾病的喘息气促、气道不畅、肺气壅滞、胸膺胀满导致的喘息气促、咳嗽咳痰、胸部膨满、胸闷如塞等此类症状皆因阳气上升太过。众所周知，阴阳分类时一切向上向外的都属阳，喘息气促者阳气升发过度；咳嗽咳痰者因患者内有热痰，郁于胸中，人体欲驱邪外出则咳嗽咳痰，阳气随咳嗽向上升腾，越升越逆越咳，越咳越升越散；胸部膨满、胸闷如塞则因肺的阳气始终向外周膨胀升腾扩散，肺如橐龠，过于膨胀则失去弹性，自然出现桶状胸、胸闷、呼吸困难。

纵观整个研究过程，对照组予以常规解痉、平喘、抗炎、化痰西药进行治疗，治疗组在对照组的基础上加用“降阳法”中药处方，两组患者治疗后各组肺功能相关指标（PO2、PCO2、FEV1、FVC）均较治疗前有所改善，但治疗组治疗后肺功能各相关指标改善程度均明显优于对照组（P ＜0.05）。究其缘由，应为治疗组在对照组基础上使用“降阳法”中药所致，“降阳法”以大量姜半夏为君药，半夏，五月成熟而枯，刚过夏至，处于夏天的中间。此时，一阴生，天地间不再是纯阳之气，故得一阴之气而枯，生于阳成于阴者，故能引阳入阴，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之功效。半夏性主降，《神农本草经》云“半夏能下气”，《本草衍义》指出半夏“能散逆气”。而姜半夏是经姜制过的半夏，姜加强了半夏的降逆作用，故此方中使用能够降过于升发不下之阳气［25-26］。现代药理研究发现，半夏中生物碱能抑制咳嗽中枢产生镇咳作用，并有良好的祛痰效果，所以林家坤教授的“降阳法”以大量姜半夏为君药，降向上向外扩散之阳气同时燥湿化痰，一举两得。以炙麻黄、杏仁为臣药，提壶揭盖，开肺窍驱邪气；佐以细辛、黄芩、白芷寒热并施，清肺化痰排脓，鲜竹沥豁痰开窍；炙甘草一可调和诸药，二可使阳气复位。配伍后诸药具有镇咳、豁痰、开窍之功，可有效改善肺泡的通气、换气功能，故肺功能相关指标明显改善。治疗组治疗后SF-36 评分明显高于对照组（P ＜0.05），分析原因为肺功能相关指标改善后生活质量自然得到改善。本研究中，治疗组经常规西药治疗加“降阳法”治疗后，总有效率高于对照组；两组中医证候积分均较治疗前下降，且治疗组治疗后中医证候积分明显低于对照组（P ＜0.05）；治疗后，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

综上所述，应用“降阳法”治疗慢性阻塞性肺疾病痰热郁肺型临床效果显著，不增加不良反应发生率，可明显改善生活质量及临床症状，值得推广。