甲状腺微小乳头状癌颈部淋巴结转移的原发灶超声与BRAFV600E 基因突变特征

钟李长 谷丽萍 马 方 熊 苗

1.上海交通大学附属第六人民医院东院超声科，上海 201306；2.上海交通大学附属第六人民医院东院妇产科，上海 201306

甲状腺结节是常见临床内分泌疾病，良性占大多数，5%～17%为恶性，超声检查为甲状腺结节筛查的首选方法［1］。甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）为临床较常见的甲状腺恶性肿瘤之一，近年来其发病率呈上升趋势［2］。大多数PTMC侵袭能力低，但少数侵袭性较强的PTMC 易出现颈部淋巴结转移［3-4］。若术前可诊断出颈部淋巴结有无转移，对PTMC 患者治疗方案的选择和预后评估有重要作用［5］，研究显示［6］，高频超声是最有效的术前诊断PTMC 患者有无颈部淋巴转移的检查方法之一，但PTMC 早期转移淋巴结无明显特征，术前检出率低。本研究拟通过术前分析PTMC 结节的常规超声图像特征及BRAFV600E基因突变情况，探讨这些特征性改变与PTMC 患者是否存在颈部淋巴结转移的关系，为临床医师术前选择治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013 年6 月—2017 年6 月上海交通大学附属第六人民医院东院因恶性可疑超声图像的甲状腺微小结节进行超声引导下穿刺患者的资料，所有患者穿刺术前均已签署知情同意书。纳入标准：①结节最大切面直径≤10 mm，且二维超声检查具备恶性声像图特征。排除标准：①纯囊性结节者；②细针穿刺术前凝血功能异常者；③术前未停服阿司匹林等抗凝药品，或停药时间未达标准者。所有入组患者均需取得手术病理结果，最终共纳入PTMC 患者127 例，其中男35 例，女92 例；年龄23～79 岁，平均（50.53±10.35）岁。依据颈部淋巴结是否转移分为PTMC 颈部淋巴结转移组（61 例）和PTMC 不伴颈部淋巴结转移组（66例）。

1.2 方法

选用S2000 超声诊断仪（德国西门子公司产品，探头频率6.0～10.0 MHz），检查时患者取仰卧位并充分暴露颈部，常规超声多切面观察甲状腺结节的位置、数目、大小、边缘、边界、形态、钙化情况、结节内部血流（按Adler 分级，将病灶内血流丰富程度分为4 级［7］：其中0～Ⅰ级定义为乏血供，Ⅱ～Ⅲ级定义为富血供）等情况，并将所获取的结节图像存储在超声诊断工作系统中。由至少两名具备丰富甲状腺结节超声诊断经验的医师对目标结节的图像特征进行分析，并记录其二维声像图特征，对诊断结果有争议的甲状腺微小结节则由超声诊断医师协商讨论后取其最终诊断结果，而后将超声图像特征与病理检查结果进行探讨。

BRAFV600E基因突变检测：患者同样取仰卧位并充分暴露颈部，介入医师先观察靶向穿刺结节内部及周边的基本情况，大致确定穿刺路径后，消毒铺巾进行穿刺，充分取材后将穿刺针拔出，连接2 mL 注射器将穿刺针内所取细胞材料推注于盛有BRAFV600E基因突变检测试剂的EP 管中反复抽吸冲洗穿刺针，后送至检验科进行基因突变检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料及PTMC 超声图像特征比较

PTMC 颈部淋巴结转移组结节最大径、结节是否与甲状腺被膜接触、结节形态、钙化、纵横径比与PTMC 无颈部淋巴结转移组比较，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料及PTMC 超声图像特征比较（例）

2.2 两组BRAFV600E 基因突变比较

PTMC 不伴颈部淋巴结转移组BRAFV600E基因突变呈阳性36 例（54.5%），BRAFV600E基因突变呈阴性30 例（45.5%）；PTMC 伴颈部淋巴结转移组BRAFV600E基因突变呈阳性45 例（73.8%），BRAFV600E基因突变呈阴性16 例（26.2%）。PTMC 伴颈部淋巴结转移组BRAFV600E基因突变阳性率高于PTMC 不伴颈部淋巴结转移组（χ2=5.072，P=0.024）。

3 讨论

虽然PTMC 病程进展缓慢，但仍可发生腺内转移及区域淋巴结转移，既往研究显示［8］，约有30%的PTMC患者早期即可表现出淋巴结转移，因PTMC 患者的临床表现特点不明显，在体格检查过程中约有76%PTMC 患者可发生漏诊［9］。PTMC 患者经手术治疗后，其10 年生存率超过90%，2015 年ATA 指南指出应对所有甲状腺结节患者进行颈部超声扫查［10］，以发现甲状腺微小癌病灶及颈部转移淋巴结，若有颈部淋巴结转移，则需在术中完整切除甲状腺癌及可疑转移淋巴结［6］；不伴颈部淋巴结转移者则无需进行颈部淋巴结清扫，减少因手术造成的不必要创伤。因此，早期、准确的病理诊断并实施精准、有效的治疗，对延缓PTMC 患者病程的进展及预后有重大意义。PTMC 转移性颈部淋巴结的常规超声通常表现为：形态饱满、纵横比≥1、淋巴门消失、内部可见斑点状强回声或囊性变、内部血流信号丰富、多个淋巴结相互融合等［5-6,11］。然而常规超声诊断颈部淋巴结转移的敏感度低，仅为10.5%～61.0%［6,12］，对于缺乏上述颈部淋巴结转移征象或早期转移性淋巴结的诊断较为困难。本研究通过分析PTMC 患者常规超声图像特征及BRAFV600E基因突变情况与是否存在颈部淋巴结转移的关系，以期提高术前诊断颈部淋巴结转移，尤其是不典型转移或早期出现转移性淋巴结的诊断准确性。

本研究通过对PTMC 患者术前微小结节的数目、结节最大径、位置、是否与甲状腺被膜接触、形态、内部回声、纵横径比、内部血供、钙化等图像特征及BRAFV600E基因突变情况的观察，发现PTMC 颈部淋巴结与结节最大径、结节是否与甲状腺被膜接触、结节形态、钙化、纵横径比、BRAFV600E基因突变方面有关。有研究显示［13-14］，甲状腺癌结节的大小与颈部淋巴结转移发生率呈正相关，本研究数据及国内外其他研究显示［11,13］，PTMC 在结节最大径＞5 mm 时易发生颈部淋巴结转移，但有研究认为结节大小与颈部淋巴结转移无关［15］。有研究者认为病灶累及腺体包膜［16-17］、形态不规则［18］、伴微小钙化［19］、结节内血供丰富［20］时易发生淋巴结转移，本研究结果与之相同。

目前关于BRAFV600E基因突变情况与PTMC 有无颈部淋巴结转移的报道不多，BRAFV600E基因突变检测阳性是否可作为PTMC 患者发生颈部淋巴结转移的危险因素仍存在较大的争议。本研究结果显示，PTMC伴颈部淋巴结转移组BRAFV600E基因突变阳性率高于PTMC 不伴颈部淋巴结转移组（P ＜0.05）。提示BRAFV600E基因突变阳性的PTMC 患者更容易出现颈部淋巴结转移，与国内外的其他报道结论相似［21-24］，BRAFV600E基因突变阳性可以作为PTMC 患者发生颈部淋巴结转移的独立危险因素［22,24］。

综上所述，PTMC 患者在结节最大径＞5 mm、与甲状腺被膜接触、结节形态不规则、纵横径比≥1、结节伴微小钙化、BRAFV600E基因突变阳性时易发生颈部淋巴结转移。对于PTMC 患者，术前行颈部超声检查时，不仅需观察颈部有无典型转移性淋巴结特征，还需对甲状腺癌结节的超声图像特征进行分析，并结合BRAFV600E基因突变情况，这样可以提高对颈部转移性淋巴结的诊断准确性，对临床医师治疗方案的选择提供重要参考价值。但因本研究纳入的样本量较小，需更多的PTMC 患者资料进一步验证PTMC 超声声像图特征及BRAFV600E基因突变情况与颈部淋巴结转移的关系。