稀释式和回收式自体血回输在凶险性前置胎盘剖宫产中止血效果及对母婴结局影响

聂 鑫 丁 杰 孙彩凤

1.南京医科大学附属常州市妇幼保健院麻醉科，江苏常州 213000；2.南京医科大学附属常州市妇幼保健院妇产科，江苏常州 213000

凶险性前置胎盘多并发胎盘粘连或植入，易发生产后出血，是导致产妇及新生儿死亡的重要原因之一［1-2］。凶险性前置胎盘患者剖宫产术中输血是治疗产时、产后出血的有效措施［3］。自体血回输可避免艾滋病等感染性疾病的传播，无需向中心血库申请血源、缩短手术等待时间，具有便捷、安全性较高等优势［4］。目前临床常用的自体血回输方式有稀释式和回收式，两者各有其优势。为了解稀释式和回收式自体血回输的临床效果差异，本研究主要探讨两种自体血回输在凶险性前置胎盘剖宫产中止血效果及对母婴结局的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2020 年2 月南京医科大学附属常州市妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的凶险性前置胎盘产妇80 例，按自体血回输方式的不同将其分为稀释组和回收组。稀释组平均年龄（29.85±4.41）岁，平均孕龄（35.42±0.71）周，平均体重（65.94±3.21）kg；回收组平均年龄（30.26±5.33）岁，平均孕龄（35.19±0.63）周，平均体重（65.57±3.42）kg。两组产妇年龄、孕龄、体重比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①凶险性前置胎盘诊断标准：既往存在剖宫产史；本次妊娠为前置胎盘、胎盘在原子宫瘢痕处附着，初步诊断依据为28 周后超声、核磁共振检查结果；经剖宫产术中根据胎盘位置明确诊断［5-6］。②术前各类检查结果、凝血功能正常，同意输血且顺利完成自体血回输。③年龄≥18 岁。④对本研究知情同意。

排除标准：①同种异体输血者［7］；②存在严重输血反应或术中切除子宫；③肝肾功能不全、严重心脑血管疾病、免疫系统疾病、凝血障碍等疾病者。

1.3 方法

两组均行剖宫产术：入室后建立静脉通道、监测生命体征，产妇为左倾15°体位，行桡动脉穿刺置管。予乳酸钠林格注射液（山东威高药业股份有限公司，国药准字H20044239，生产批号：20161208、20180413、20191207）7 mL/kg 静脉滴注完成后，一次性封闭管采血，采血速率60～80 mL/min，监测产妇及胎儿生命体征。采血结束后，予硬膜外麻醉，行子宫下段剖宫产术［8］。

回收组采取回收式自体血回输：使用血液回收机（北京万东康源科技开发有限公司，BW-8100A），采血后手控分离血小板，抗凝剂为枸橼酸钠抗凝剂（四川绵竹鸿基制药有限责任公司，国药准字H20055065，生产批号：20161005、20171218、20190123），室温下保存血小板、血浆和浓缩红细胞，震荡常温保存富血小板血浆。严格按照操作手册进行操作。

稀释组采取稀释式自体血回输：采血量600 mL，静脉输注等量羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液（贵州科伦药业有限公司，国药准字H20103812，生产批号：20161222、20171123、20190205），室温下枸橼酸钠贮血袋贮存血液。回输自体血顺序与采血顺序相反，先输注稀释血［9］。

1.4 观察指标

①监测两组分离全血量、术中出血量。②于采血前（T1）、采血后即刻（T2）、关腹时（T3）及术后24 h（T4）4 个时段分别采集产妇外周静脉血，采用血细胞自动分析仪检测产妇血红蛋白（Hb），采用凝固法检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（Fg）。③新生儿娩出后1、5 min 评估Apgar评分［10-11］及脐动脉血pH。Apgar 评分包括肤色、心率、呼吸、运动与肌张力、反射5 个方面，分值0～10 分，分值＜4 分提示新生儿存在重度窒息，4～6 分提示新生儿存在轻度窒息，7～10 分为正常新生儿［10］。④监测产妇输血并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，不同时间段凝血功能及Hb 采用重复测量方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分离全血量及术中出血量比较

两组分离全血量及术中出血量比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 两组产妇分离全血量及术中出血量比较

2.2 两组产妇各时段凝血功能及Hb 比较

整体分析发现：两组的PT 及Fg 比较，时间、组间、交互作用差异无统计学意义（P ＞0.05）；两组的APTT、Hb 比较，时间作用差异有统计学意义（P ＜0.05），组间、交互作用差异无统计学意义（P ＞0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组APTT 从长到短依次为T3、T4、T2、T1，两两比较差异有统计学意义（P ＜0.05），两组Hb 从高到低依次为T1、T2、T3、T4（P ＜0.05）；组间比较：两组PT、APTT、Fg 及Hb 组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 两组新生儿Apgar 评分及脐动脉血pH 比较

两组新生儿1 min Apgar 评分、5 min Apgar 评分及脐动脉血pH 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

2.4 两组产妇输血并发症发生率比较

回收组输血并发症发生率低于稀释组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组产妇各时段凝血功能及Hb 比较（）

表2 两组产妇各时段凝血功能及Hb 比较（）

注：与同组T1 比较，*P ＜0.05；与同组T2 比较，△P ＜0.05；与同组T3 比较，▲P ＜0.05。PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；Fg：纤维蛋白原；Hb：血红蛋白

表3 两组新生儿Apgar 评分及脐动脉血pH 比较（）

表3 两组新生儿Apgar 评分及脐动脉血pH 比较（）

表4 两组产妇输血并发症发生率比较（例）

3 讨论

随着行剖宫产的产妇逐年增加，凶险性前置胎盘的发生率也逐渐升高［12-13］。李秀娟等［14］的研究表明，剖宫产等子宫手术史与凶险性前置胎盘的发生密切相关，且剖宫产次数越多，发生前置胎盘并植入的概率越大。本病多并发胎盘粘连、胎盘植入，甚至发生胎盘穿透，相较于普通前置胎盘，产后出血率更高。有研究表明［6,15-16］，凶险性前置胎盘并发胎盘植入的发生率为53.3%。胎盘与子宫肌层粘连，从而导致肌层剥离发生出血；同时胎盘娩出时，胎盘剥离面广泛粘连，血管破坏出现出血；粘连的胎盘娩出不完全，滞留子宫导致晚期出血［17］。子宫瘢痕处菲薄，部分肌层缺损，非正常子宫壁解剖结构，子宫收缩力不足，胎盘附着该处，血管分布于周围组织，在行剖宫产术中极易发生大出血。

对产后出血的预防及治疗措施在凶险性前置胎盘的治疗中十分必要，其中最为重要的措施是输血。但同种异体输血有较大可能出现溶血性及非溶血性输血反应，血液管制不够严格可导致产妇感染艾滋病、梅毒、肝炎等传染性疾病［18-19］。自体血回输是将产妇血液进行特殊处理，当其出现大量出血时再向产妇回输［20］。此种输血方式可避免感染性疾病的传播，输血反应发生率较低，且目前临床上血液要求量较大，中心血库供不应求，因此自体血回输更为便捷。自体血回输包括贮存式、稀释式和回收式。稀释式是指在采集产妇适量血液之后，于术中为产妇补充等溶液体，保持产妇血容量正常，术后再将血液输回其体内；回收式将采集到的产妇全血分离，当产妇凝血指标变化时，回输血小板、Hb 等分离血浆［21-22］。两者各有其优劣，稀释式自体血回输时间更短，对凝血因子损伤较小，组织缺氧发生率较低，亦在一定程度上助产妇止血；回收式应用广泛，止血效果佳，对创面愈合的意义更大，实现术中血液转换，争取手术时间，提高临床抢救效率［23-25］。

本研究结果示，采用回收式自体血回输的产妇与稀释式自体血回输的产妇术中出血量比较无差异，T1、T2、T3及T4时段的凝血功能指标Fg、PT、APTT 及Hb 比较差异均无统计学意义。提示两种自体血回输方式对产妇凝血功能、Hb 变化的影响相差不大，两种自体血回输的止血效果相当。采用不同两种自体血回输的产妇分娩后，其新生儿脐动脉血pH 及1、5 min Apgar 评分比较差异无统计学意义。提示两种自体血回输对婴儿结局的影响相当。但采用回收式自体血回输的产妇输血并发症发生率低于稀释式自体血回输的产妇，由此可观，回收式自体血回输安全性更高。其内在原因可能为回收式自体血回输是将产妇自身血液输回产妇体内，无添加其他成分，稀释式自体血回输在血清中添加稀释剂，产妇对此可能出现排斥反应。

综上所述，稀释式和回收式自体血回输在凶险性前置胎盘剖宫产中，止血效果、对婴儿结局的影响比较无明显差异，但回收式自体血回输并发症更少，安全性更高。