ICU危重患者床旁超声引导下鼻空肠管置管的研究

朱小龙 连丹 杨发明

肠内营养支持在ICU危重患者中的应用主要是为了改善患者的免疫抑制状态,有助于预防肠道菌群位移,降低肠源性感染的发生,目前在临床得到了推广应用［1］。鼻空肠管的应用具有较好的耐受性,能够减少误吸的情况发生,让患者得到足够的营养支持,大部分国际营养指南中均推荐危重患者早期应用肠内营养支持,有助于改善患者的预后情况。过去临床主要是应用盲插法置管,但是不良反应较多［2］。目前临床提出使用床旁超声引导鼻空肠管置管,文章主要针对该方法的应用效果展开分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月～2020年5月医院ICU收治的45例危重患者,以奇偶数的形式分为观察组(偶数组,22例)与对照组(奇数组,23例)。观察组男12例,女10例；年龄23～82岁,平均年龄(56.4±11.2)岁。对照组男13例,女10例；年龄25～83岁,平均年龄(57.2±11.1)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：入院24 h的急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)评分＞15分的危重患者,并满足以下条件之一的患者：①胃潴留(胃管每4小时回抽残余量＞200 ml)；②严重返流引起的气管内误吸,③食道、胃解剖结构异常。排除标准：过往鼻咽部手术、食道静脉曲张、消化道出血、胃肠功能衰竭、肠梗阻、肠缺血等有放置鼻空肠管禁忌的患者。

1.2方法 对照组为普通盲插法进行置管,置管由一名接受过鼻空肠管置管训练ICU医生进行,操作前10 min静脉注射甲氧氯普胺促进胃肠动力,测量耳垂到鼻尖到剑突的长度,估算导管进入胃腔的深度,并在CORFLO胃肠营养管上做好标记,以石蜡油润滑管道后,从一侧鼻腔置管,通过患者配合吞咽,向前送管到标记号的刻度,以传统的打气听诊法,确认管端位于胃内,悬空固定；置管后24 h由一名ICU护士及医生护送行放射线检查,以确定位置。观察组为床旁超声引导下行鼻空肠管进行置管,该操作由两名ICU医生进行,而该两名医生均在超声科接受为期15 d的培训,能熟练引用床旁超声系统对消化道解剖结构及管路进行定位和识别。采用GE床旁Vscan With Dual Probes的心脏探头以及GE标准曲线探头(3.5 MHz)。而空肠管采用CORFLO胃肠营养管。鼻肠管由一名ICU医生或护士置入,在床边采用盲插技术,操作前10 min静脉推注胃肠动力药甲氧氯普胺10 mg。应用石蜡油对鼻肠管表面进行润滑,导丝留置在鼻肠管内,一般情况下鼻肠管需要向前插入55～65 cm以达到胃部。患者取仰卧位,由一侧鼻腔进入,向前送入直到到达咽后壁；如果患者清醒,需要嘱其反复吞咽。而送管过程中另一位ICU医生需要进行超声实时监测,避免意外情况的发生。如果首次置管失败,均接受补救性胃镜引导置管。

1.3观察指标 观察两组一次性插管成功率与28 d全因死亡率、成功置管花费时间、ICU住院时间、总住院时间。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一次性插管成功率与28 d全因死亡率比较 观察组一次性插管成功率81.8%高于对照组的52.2%,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组28 d全因死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2两组成功置管花费时间、ICU住院时间、总住院时间比较 观察组在成功置管花费时间、ICU住院时间、总住院时间,均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组一次性插管成功率与28 d全因死亡率比较［n(%)］

表2 两组成功置管花费时间、ICU住院时间、总住院时间比较(±s)

表2 两组成功置管花费时间、ICU住院时间、总住院时间比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

临床营养支持的目的在于提供足够的能量和营养物质,维持机体代谢的需求,从而帮助患者更快康复,为继续治疗提供良好的条件［3］。随着现代对危重患者研究的不断深入,发现病情状况和应激程度的不同会造成机体对营养物质的需求以及代谢需求也出现较大的差异。现代医学指出,在患者临床治疗过程中,营养支持具有重要作用,尤其是危重患者严重应激反应造成机体代谢率明显升高,因此危重患者的不良反应发生率也明显升高,成为影响患者预后的危险因素之一［4］。目前临床营养支持主要分为肠外营养与肠内营养两种,肠内营养与肠外营养相比,并发症发生率少,且应用效果更好,能够改善胃肠道屏障功能,从而减少肠道菌群位移引起的感染发生,因此在临床得到了推广使用［5］。

鼻空肠管置管是目前肠内营养支持的主要方法,过去临床主要是采取盲插法,但是这种方法存在较多的问题,容易造成黏膜损伤,增加患者的痛苦,且具有一定的风险［6］。因此需要寻找一种快速准确置入鼻空肠管的方法。超声引导下鼻空肠管置管是一种新型置管方法,该方法主要是利用床旁超声动态监测导管头端位置,从而提高置管效率,有助于提高一次性置管成功率,促使患者早日进行肠内营养支持,有助于改善患者的预后情况［7］。

为了进一步提高鼻空肠管的应用效果,在置管方法上需要考虑到患者的安全性、操作有效性以及经济成本［8］。过往使用的盲插法依赖患者的配合,且不同研究的成功率存在较大的波动,这与操作者的熟练度有关。ICU危重症患者多存在不同程度的消化道功能障碍,其中以胃潴留、胃排空速度减缓等症状的发生率较高［9］。盲插法的应用成功率较低,这也是文中对照组一次性插管成功率较低的主要原因。而超声引导下置管则能够通过超声实时监控鼻肠管位置,从而指导操作人员调整位置,进一步提高置管的成功率,降低置管花费的时间,避免不良反应的发生［10］。本次研究中观察组为了提高置管成功率,在置管前给予患者胃肠动力药,能够进一步提高置管成功率,避免胃肠管等待通过幽门耗时造成的置管时间增加。超声观察鼻肠管具有较高的敏感度与特异性,能够为鼻空肠管置管提供有效支持,从而进一步提高置管成功率。本次研究中观察组一次性插管成功率81.8%高于对照组的52.2%,差异有统计学意义(P＜0.05),两组28 d全因死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组在成功置管花费时间(8.6±2.3)min、ICU住院时间(12.6±3.2)d、总住院时间(30.6±4.6)d,均短于对照组的(20.6±4.2)min、(20.6±4.6)d、(45.6±6.8)d,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此说明了床旁超声引导下鼻空肠管置管的应用效果要优于盲插法,能够提高置管成功率和效率,避免影响患者的预后情况。

综上所述,床旁超声引导下鼻空肠管置管在ICU危重患者中具有较好的应用效果,能够提高一次性插管成功率,缩短插管花费时间,有助于改善ICU患者的预后情况。