腹腔镜下直肠脱垂悬吊固定治疗直肠全层脱垂32 例临床疗效分析

倪敏 陈正鑫 樊志敏 丁曙晴 张睿 黄小波 王领 周春根 江滨

直肠脱垂（rectal prolapse，RP）在肛肠疾病中发病率约占0.4%～2.1%［1］，被定义为直肠壁从肛门外突，主要临床表现为直肠襞部分或全层脱出肛门外。长期反复的直肠脱垂会引起阴部神经损伤，增加大便失禁的发生。其治疗方法有很多，临床上主要以手术治疗为主，目前有100 余种手术治疗术式可供选择，但是总体效果不尽如人意［2］。对于术式的选择，肛肠外科医生需要做的是损伤控制，在保护肛门功能的前提下，争取做到高疗效、高成功率、低创伤、低并发症。直肠全层脱垂主要发生在儿童和成人人群中，并呈现出双峰特点［3］。妇女患者年龄多超过50 岁，并有阴道分娩的病史［3］。 南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心于 2010 年6 月年至2018 年3 月共开展腹腔镜下经腹直肠脱垂悬吊固定治疗直肠全层脱垂32 例，术后患者改善显著，现将其报告如下。

资料与方法

一、一般资料

32例患者，均为直肠全层脱垂，其中男性14例， 女性18 例，年龄平均（53.91±18.02）岁，BMI 平 均（22.35±2.64）kg/m2，病程平均（9.84±9.06）年， 直肠脱出长度平均（8.50±1.80）cm。所有直肠脱垂患者的诊治均符合美国结直肠外科医师协会直肠脱垂诊治指南［4］。所有患者术前均常规行肠镜检查排除肠道肿瘤病变可能，其中有16 例 合并便秘，符合罗马III 便秘诊断标准［5］。Wexner便秘评分（WCS）平均（16.25±4.42）分；13 例合并肛门失禁，Wexner 肛门失禁评分（WFIS）平均（12.17±3.21）分；2 例合并尿失禁；2 例合并子宫宫颈脱垂；7 例既往有“子宫切除病史”；3 例 合并盆底疝，1 例患者有“智力障碍病史”。所有患者术前行X 排粪造影、腔内B 超、盆底压力测定及盆底表面肌电。

二、治疗方法

1. 术前准备：完善常规术前检查，并予以盆底表面肌电图及压力测定、肛门三维彩超、X 排粪造影、MRI 排粪造影及盆腔CT 平扫等。此外结合肠镜、钡剂灌肠等检查，排除患者肠道器质性病变后予以常规肠道准备。既往合并其他疾病者，如高血压、糖尿病、心脏病等疾病者给予内科药物口服 治疗。

2. 手术方法：所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后取平卧位，常规消毒，保留导尿，铺无菌洞巾。取脐部切口建立气腹，插入12 mm Trocar 及腹腔镜，气腹压力控制在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 左右锁骨中线及左右麦氏点各做一小切口，直视下置入Trocar 及器械；将体位调整为头低脚高位后探查腹腔，充分显露直肠、乙状结肠及盆腔；助手将部分乙状结肠上挑，牵拉直肠，展开直肠乙状结肠系膜，自乙状结肠系膜根部右侧中间路径切开后腹膜，并向下延长，分离后腹膜，显露左侧髂动、静脉、输尿管。在其下端与绕过直肠前侧的对侧切口会合。整个分离过程中要保持直肠与腹膜分开至少2 cm，形成“腹膜翼”，以利于后期悬吊。分离直肠后侧时超声刀紧靠直肠固有筋膜分离至尾骨水平，避免损伤腹下神经和骶前血管，两侧切断直肠侧韧带至肛提肌。将游离直肠两前侧壁连同部分系膜组织上提至预定悬吊水平，可吸收缝线或缝合补片将“腹膜翼”缝合至左右骶骨岬，缝合位置位于腹下神经旁侧、输尿管内侧。对脱垂严重者，可沿直肠前壁切开腹膜返折，游离直肠前壁，直至纠正脱垂满意［6］。盆底要关闭严密，防止后期形成盆底疝气等并发症（图1）。

图1 腹腔镜下经腹直肠脱垂悬吊固定治疗。1A：手术前，患者肛门肿物反复脱出10 余年，长约8 cm；1B：显露及保护下腹下神经丛；1C：用倒刺线将生物疝补片材料与右侧的分离的腹膜翼并固定在骶骨岬上；1D：缝合另外一侧的腹膜翼；1E：继续缝合并关闭腹膜；1F：患者痊愈，无肿物脱出

3. 术后处理：术后嘱患者仰卧臀高位，休息 1 周，使缝合线或生物疝补片、直肠与周围组织充分粘连；禁食3 天，待肛门通气改流质饮食3 天，半流质3 天恢复普通饮食，予以静脉抗感染、补液治疗3～5 天。1 个月内口服乳果糖口服液或者小麦纤维素协助排便。嘱患者3 个月内避免重体力劳动或剧烈运动。

三、观察指标及评价方法

1. 一般观察指标：手术时间、术中出血量、住院天数及手术并发症等。

2. 疼痛评分：患者术后当天疼痛评分采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）（0～10分）［7］； 用0～10 分的标尺，让患者根据自己感觉的疼痛程度进行自我选择。0 分：无痛；1～3 分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛并且影响睡眠，但尚能忍受；7～10 分：疼痛感强烈，患者难以忍受。

3. 治愈率：直肠脱垂治愈率根据直肠脱垂解剖学复位情况以判断［8］：（1）痊愈：脱垂的直肠恢复正常解剖学位置，排便、下蹲、增加腹压或直立行走时均无直肠脱出于肛门外；（2）好转：排便、下蹲、增加腹压或直立行走时、增加腹压时仍有部分直肠黏膜脱出于肛门外，无直肠全层脱垂； （3）无效：治疗前后无明显变化；（4）复发：完全性直肠壁脱出。

4. 肛门功能评判：采用Wexner 评分及肛管直肠压力测定评判患者肛门功能。

（1）对于直肠脱垂合并便秘的患者，采用Wexner 便秘评分（WCS）比较术前、术后1 个月、术后3 个月、随访期（术后6 个月及以上）排便困难程度。Wexner 便秘评分［9］：包含排便频率、排便困难度、不完全排便感觉、排便疼痛度、排便时间、辅助排便方式、24 h 尝试排便失败次数及便秘持续时间8 个项目，分值范围0～30 分，分值高低代表便秘程度，0～8 分为正常，9～30 分为便秘患者。

（2）对于直肠脱垂合并肛门失禁的患者，采用Wexner 肛门失禁评分（WFIS）比较患者术前、术后1 个月、术后3 个月、随访期（术后6 个月及以上）大便失禁程度，分值范围0～20 分，分值高低代表肛门失禁的严重度，0 分为正常，20 分为完全失禁（表1）。

（3）采用对于合并肛门失禁的患者术前、术后3 个月肛管直肠压力测定，以评估患者肛门肌肉恢复情况：本院肛肠中心肛管直肠测压仪器是高分辨多通路胃肠功能监测仪，其生产制造商是瑞典的Medtronic Synectics 公司，可用于检测患者的肛管静息压（mmHg）、肛管最大收缩压（mmHg）、括约肌功能长度（cm）、排便弛缓反射、直肠肛管抑制反射、肛管舒张压（mmHg）、直肠初始阈值（mL）、直肠排便感觉阈值（mL）、直肠最大耐受量（mL）及直肠排便压（mmHg）。目前在临床评估肛门内外括约肌功能的客观指标中最常用是肛管静息压（ARP）、肛管最大收缩压（AMCP），这也是反应了患者控便、排便能力的变化［10］。

表1 Wexner 肛门失禁评分

四、统计学分析

对数据资料采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量数据用均数±标准差（）表示。手术前后Wexner 便秘评分、Wexner 肛门失禁评分、肛门直肠压力测定的比较采用配对t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般观察指标及疼痛评分

32 例直肠全层脱垂患者均在全麻下顺利完成腹腔镜下经腹直肠脱垂悬吊固定手术，无中转开腹。手术时间平均（115.94±23.34）min；术中出血量平均（20.16±10.74）mL。住院时间平均（12.84± 2.10）天。术后当天的VAS评分平均（4.56±1.08）分。 32 例患者腹部切口恢复良好，多数患者术后肛门坠胀感、异物感等均有不同程度的好转。32 例患者无腹腔感染、肠疝、肠梗阻等并发症。32 例患者通过电话或者门诊随访，成功随访31 例，随访成功率96.97%（31/32），随访时间为6～98（47.56±31.29）个月。

二、直肠脱垂患者的痊愈率

32 例手术患者，我们随访到了31 例，随访时间6～98 个月。术后1 个月的痊愈率为100%，所有患者术后1 个月内直肠均恢复正常位置，排便或增加腹压时无直肠黏膜脱垂脱出肛门外；术后3 个月的痊愈率为96.77%：有1 患者在术后约2 个月时出现部分直肠黏膜脱垂，遂行直肠黏膜切除术，术后恢复尚可；随访期（术后6 个月及以上）患者痊愈率为90.32%，在半年以后相继出现1 例部分直肠黏膜脱垂的患者和1 例直肠脱垂再次复查、脱出约5 cm 的患者，该复发患者既往合并“智力障碍病史”（表2）。

表2 直肠脱垂患者的痊愈率（n=31）

三、肛门功能评判

1. 直肠脱垂合并便秘、肛门失禁患者的术前、术后1 个月、术后3 个月、随访期（术后6 个月及以上）的Wexner 便秘评分及Wexner 肛门失禁，都有不同程度的改善（表3）。

表3 直肠脱垂合并便秘、肛门失禁患者治疗 前后Wexner 评分

2. 患者术前、术后3 个月肛管直肠压力测定，根据肛管压力变化以评估患者肛门肌肉恢复情况。16 例直肠脱垂合并便秘患者均完成术前的肛门直肠压力测定，但在患者术后便秘症状多改善良好，只有4 例患者完成，数据较少，未行比较。12 例直肠脱垂合并肛门失禁患者均完成术前、术后3 个月肛门直肠压力测定（表4）。

表4 患者术前、术后3 个月肛管压力变化

讨 论

直肠脱垂是一种病因机制尚不明确，以直肠脱出于肛门外为表现的一种疾病。目前主流学说有两个：滑动疝学说［11］和肠套叠学说［12］。直肠脱垂患者常常伴有盆底解剖及组织异常。例如：直肠宽大，缺乏直肠对抗骶骨的筋膜附着物，乙状结肠过于冗长，肛提肌松弛，道格拉斯陷凹过于深大及肛门括约肌松弛［13］。直肠全层脱垂可影响任何年龄的男性和女性。但女性患者更为常见，产科损伤是其高发的原因之一［14］。直肠脱垂通常在排便后更为明显，有时站立时也会发生，非常影响生活质量。针对诸多原因，手术治疗的目的是治愈解剖异常，改善伴随的大便失禁，便秘和疼痛等症状。

目前，临床上治疗本病通常采用手术方法，手术主要分为经会阴手术和经腹部手术。Delorme［15］和Altemeier 等［16］会阴手术方法虽然适合年老、体弱患者，但是其复发率较高，一项长期随访发现Altemeier 手术复发率高达18%［17］。同时Altemeier手术术后有出血、吻合口漏、盆腔感染等风险。因此，他们只提倡不适合腹部手术的患者。现在人们普遍认为，直肠经腹手术具有较低的复发率和改善功能等优点，并优于会阴手术。自1953 年 Orr 首次描述以及Loygues 在1984 年的引入［18］，直肠固定术已经发展多年。腹腔镜下直肠悬吊固定术于1992 年由贝尓曼初次提出［19］，现已成为直肠脱垂的首选手术。先进的腹腔镜和全身麻醉技术使得直肠脱垂经腹手术更具吸引力，也同样适用于其他类型的盆底功能障碍，如直肠内脱垂、肠疝、盆底疝气，即使是老年患者［3，20］。

我们主要是讨论该术式的稳定性和疗效，有 1例患者在出院后失访，随访成功率96.97%（31/32）。根据随访结果显示6 个月以上成功率为90.32%，患者便秘及失禁症状均有改善，术前、术后WCS及WFIS 评分均下降（P ＜0.05），肛门直肠测压也显示合并失禁的患者术前、术后3 个月ARP 与AMCP 均升高（P ＜0.05），同时在随访期间无新发的便秘或肛门失禁。1 例复发的患者既往有“智力障碍病史”。有研究显示精神异常是直肠脱垂复发的高危因素［21］。虽然传统的开放式手术已经进行［20，22-24］，但腹腔镜下经腹直肠脱垂悬吊固定术与开放性手术相比，具有痛苦小、住院时间短、创伤小、切口少、恢复快等优势［25-27］。随着腹腔镜和手术器械的发展，腹腔镜手术现已在全球范围内推广。直肠脱垂的治疗原则是解决脱垂症状，改善生活质量。其生活质量是否改善最主要体现在术后便秘发生率。杨方武等［28］的Meta 分析显示腹腔镜手术在治疗直肠脱垂中便秘的发生率明显低于开腹手术，差异具有统计学意义。这说明腹腔镜治疗直肠脱垂合并便秘的疗效优于开腹手术。这跟腹腔镜下经腹直肠脱垂悬吊固定术具体视野清楚、操作精细等优点有关，可以更为主动地预防盆腔自主神经损伤并起到保护作用，有利于保护直肠肛门功能及性功能等，但这也跟术者的外科技术有关系。

我们总结治疗本病时应当注意以下几点： （1）积极寻找诱因，针对直肠脱出患者，多数都伴有不同程度致病因素，如长期慢性咳嗽、长期便秘、反复腹泻等。应尽可能的去除这些治病因素；（2）同时注意保留“腹膜翼”，在分离直肠时注意保留至少2 cm“腹膜翼”，利于缝合固定； （3）注意保护盆腔自主神经，在分离筋膜时注意锐性分离，并保持手神经；（4）术后患者应当充分卧床休息，3 个月内当避免过度运动或重体力劳动，给予充分的时间和良好环境使缝合线或生物补片、直肠与周围组织间粘紧；（5）术后注意避免不卫生饮食，增强营养，根据患者排便情况，调整用药，帮助排便，至大便通畅为止，避免用力大便及久蹲； （6）嘱咐患者术后1 个月进行提肛训练，每日至少做300 次；同时保持心情舒畅，利于疾病恢复。

本研究尚存在以下几个不足之处，首先，本研究系回顾性研究，患者在术式上的选择主要根据患者的脱垂长度和术者的喜好，存在选择偏倚。其次，在使用补片与未使用补片之间未做比较，存在干扰。第三，样本量较小，缺乏远期的随访结果（10 年以上），需进一步扩大样本量及远期随访来进一步验证疗效。

综上所述，腹腔镜下经腹直肠脱垂悬吊固定治疗直肠全层脱垂术后肛门直肠功能改善显著，提高患者术后生活质量，值得推广。