低位直肠癌保肛手术中回肠襻式造口 与改良自闭式造口的对比研究

徐明皓 汤东 王伟 金芝祥 李智 张琪 吴晓清 唐小丽 王道荣

吻合口漏是低位直肠癌保肛手术中最为严重的并发症之一，其发生率达到3%～21%，由于吻合口漏而出现一系列并发症进而造成的死亡率高达 3%［1-3］。预防性造口可以截流肠内容物，减少吻合处的压力［4］，但是仍存在造口相关并发症、二次还纳手术、造口延迟还纳甚至终生造口的可能［5-6］。 2012 年林建江等率先对腹腔镜直肠癌根治术（Dixon）＋回肠自闭性插管造口术这一新的预造口方式进行了相关报道［7］：自闭性插管造口缩短了造口时间，避免了二次回纳手术及相关的风险［8-9］。 苏北人民医院自2016 年开始将回肠自闭性插管造口术应用于低位直肠癌保肛手术中，并将上述流程进行改良，形成改良末端回肠自闭式造口术［10］。本研究选取了自2016 年9 月～2018 年8 月苏北人民医院胃肠外科收治的60 例行腹腔镜下低位直肠癌根治保肛术+预防性造口患者的临床数据，其中改良自闭式造口25 例，回肠襻式造口35 例。对比分析两组患者的临床资料，探讨改良自闭式造口的安全性和有效性，比较两种预造口方式的临床疗效， 为术者选择适宜的预造口方式提供临床参考依据。

资料与方法

一、临床资料

（一）病例选择：选取2016 年9 月～2018 年8 月苏北人民医院胃肠外科收治的60 例行腹腔镜下低位直肠癌根治保肛术＋预防性造口患者作为研究对象。根据预防性造口实施方式的不同分为改良自闭式造口组25 例和回肠末端襻式造口组35 例。

（二）纳入与排除标准

1. 入组标准：（1）为择期手术；（2）所有病例均经电子结肠镜及病理活检后确诊为直肠恶性肿瘤，且肿瘤下缘均位于肛门缘5 cm 以内；（3）术前检查无肿瘤转移及侵犯周围器官；（4）患者的随访资料完整。

2. 排除标准：（1）行新辅助化疗患者；（2）急诊手术患者；（3）伴发其他恶性肿瘤；（4）有长期激素服用史；（5）存在不可切除的远处转移灶。

二、分析指标

1. 一般情况及病理资料：包括年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、糖尿病、心肺脑血管疾病、腹部手术情况，麻醉风险评分（The American Society of AnesthesioloGISTss，ASA）： Ⅰ级患者重要脏器功能正常，可对麻醉及手术良好耐受，Ⅱ级患者重要脏器有轻微病变，但可以良好代偿，Ⅲ患者重要脏器功能受损，但仍可代偿；癌肿大小、肿瘤下缘距肛门缘距离、清扫淋巴结总数、T 分期及病理分期等。

2. 术中及术后恢复情况：包括手术方法、手术时间（襻式造口组计算一期手术用时）、出血量、肠功能恢复时间（造口袋/引流袋规律鼓气）、半流质进食时间、术后住院时间、住院总花费。

3. 术后并发症及随访情况：包括吻合口漏、造口感染、造口疼痛及造口出血，造口旁疝、脱垂及塌陷，拔管并发症如粪水性皮炎等。肠镜检查吻合口情况及术后肿瘤复发，经肛门碘油造影检查吻合口是否存在狭窄。

三、手术方法

1. 腹腔镜下低位直肠癌保肛手术：TME 原则下行直肠癌低位前切除术，将癌变的肠管移除后，经肛插入吻合器，术者在腹腔镜下与助手进行配合完成结肠-直肠吻合。行漏气实验证实无吻合口漏后放置盆腔引流管。

2. 末端回肠襻式造口术：在距回盲部20 cm 处用钛夹标记回肠，在右下腹靠近麦氏点位置切开一环形切口，把标记的回肠经该切口提出，尽量使肠管与躯干长轴平行，支撑管穿过回肠系膜。行肠壁肌层与周围皮肤间断缝合固定一周，椭圆切除对系膜肠壁约1～2 cm，使肠黏膜稍外翻露出肠腔即可，贴造口袋。

3. 回肠末端改良自闭式造口术：把距回盲部30 cm 左右的末端回肠自下腹正中切口轻轻提出，用4-0 号薇乔线在近端回肠的对系膜缘处置一荷包后，在荷包内肠壁上作一长1 cm 左右的小切口，把型号为7.0 的气管插管（图1）按照小肠蠕动的反方向置入肠管内。拉紧荷包缝线后进行牢靠打结，在上一次荷包基础上再重复一次。然后向气管插管末梢的气囊中注入生理盐水8～10 mL（注意不要注水过量使肠壁过于受压迫）（图2）。将气管插管自左下腹的腹腔镜操作孔处引出并固定，并将插管处的回肠肠壁与壁层腹膜以4～5 个针距绕管径缝合一周（图3），过松容易导致气管插管自肠腔滑脱，过密会造成肠壁的缺血坏死。在保持气囊连接管完整的前提下，最大程度地剪短气管插管，以减少肠内容物通过管腔的压力，最后连接引流装置。

四、术后处理

改良自闭式造口组患者术后进食的标志为术后引流袋内鼓气并有肠液排出（说明消化道开始逐渐恢复功能），饮食上首先从少量多次饮水开始，无不适后饮食慢慢过渡到半流质，对食物要求少纤维、少油、少盐、易消化，少量多次，以便肠内容物能顺利通过造口导管，不会造成堵管。术后第7 天，造口袋内鼓气且肠内容物规律排出时，将气囊内水放出一半。此时患者若复查血细胞分析结果正常，且无发热等不适，可予以出院。告知患者在手术之后的第三周来院复查。经肛碘剂显影若示吻合处完整无碘剂外渗，并且患者经肛门规律排便时，于门诊拔除造口处气管插管（将囊内水全部放出，拔除后以凡士林纱布填塞造口一天），整个治疗过程 结束。

回肠襻式造口组患者术后在造口师指导下定期更换造口袋，进行造口护理，出院后定期于门诊复查，术后三个月时门诊查肠镜示吻合口通畅无异常可安排入院行还纳手术。

五、随访

全部患者通过门诊及电话随访，随访期均大于半年，随访时间截至2019 年3 月1 日。

六、统计学分析

应用SPSS19.0 软件进行统计学分析，对其中符合正态分布要求的计量数据通过均数±标准差表示，组间差异进行t 检验，计数资料进行卡方检验，不符合正态分布的资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料及病历资料

两组患者的一般临床资料及病理资料差异均无统计学意义。详细结果见表1～2。

二、围手术期资料

两组数据在术后住院时间（t=13.00，P＜0.01）、住院总花费（t=6.99，P ＜0.01）上的差异具有统计学意义。其中改良自闭式造口组的术后住院时间少于回肠襻式造口组（8.68±0.95 vs. 14.46±1.20）， 改良自闭式造口组的住院总花费少于回肠襻式造口组（59 284.52±5 712.63 vs. 75 128.77±10 238.05）。 在手术时间、失血量、肠功能恢复时间（造口袋/引流袋规律鼓气）、半流质进食时间上两组数据间的差异均无统计学意义（P ＞0.05）。在改良自闭式造口组的患者中，肛门恢复排便的时间，即吻合口的绝对保护期平均为（7.73±0.91）天。自闭式造口插管拔除的平均时间为（21.92±1.98）天， 所有造口插管拔除后均自动闭合，时间平均为（3.92±1.38）天。具体见表3。

图1 气管插管示意图（1：引流孔；2：注水气囊；3：插管与腹壁连接处；4：注水导管；5：注水阀门） 图2 自闭式插管示意图 图3 自闭式插管术中所见

三、两组患者的术后并发症情况

两组患者均未出现吻合口漏；回肠襻式造口组出现造口旁疝3 例，1 例患者通过佩戴加压造口腹带及调整生活方式等保守治疗后好转，另外2 例在入院行二次还纳手术的同时进行了疝修补术，此外还出现造口塌陷及脱垂各1 例。在术后吻合口狭窄的发生方面，回肠襻式造口组共出现8 例吻合口狭窄，改良自闭式造口组无吻合口狭窄病例出现。在改良自闭式造口组中，术后第3 周拔除自闭式插管时出现拔管相关并发症2 例，均为高龄糖尿病患者，在自闭式插管拔除后发生造口处感染、造口延迟闭合，拔除插管后的第3～5 天内有肠内容物由造口处溢出，经加强换药及应用抗生素后，患者逐渐好转，造口于拔管后一周愈合。此外，两组均无死亡病例出现。具体见表4。

图5 经肛门碘油造影示吻合口通畅无渗漏

表1 两组患者一般临床资料

表2 两组患者病理资料

表3 两组患者围手术期资料

表4 两组患者术后并发症及随访情况

讨 论

吻合口漏由于其较高的发生率及死亡率成为低位直肠癌根治保肛术后最为严重的并发症之一［11］。近期研究表明［12］，吻合口漏与早期肠功能障碍和肿瘤局部复发相关，常常会造成患者生活质量的下降及不良的预后。引起吻合口漏发生的危险因素很复杂，现可总结为以下几点［13-17］：患者相关因素，包括男性、高龄、肥胖（BMI ≥35 kg/m2）、长期吸烟史、新辅助化疗、糖皮质激素服用史、血糖升高病史、高血压、营养不良包括贫血及低蛋白血症（血红蛋白≤100 g/L 或血清白蛋白≤32 g/L）、代谢障碍等。手术相关因素，癌肿距肛门缘的距离被认为是引起术后吻合口漏最重要的危险因子，对于低位直肠癌患者，由于其吻合口的位置较低，常会导致残余直肠与末端结肠进行吻合时张力较大，容易出现吻合口漏；感染因素，对于低位直肠癌保肛患者，在进行直肠癌前切除过程中由于盆腔部分结肠切除后，创面较大、盆腔空虚，易于引起盆腔内积血、积液从而诱发感染，增加吻合口漏的风 险［19］。此外，国内外大宗临床随机试验表明：预防性造口对直肠癌术后吻合口漏具有一定保护作用， 对于肿瘤较大或吻合位置较低的患者采取预防性造口在一定程度上可以降低吻合口漏发生的风险。

为了预防吻合口漏，很多术者主张对行低位直肠癌根治保肛手术的患者进行回肠襻式造口［20］，其优点是：通过有效的转流肠内容物，可减少吻合处张力并在一定程度上维持吻合处的清洁，防止感染的发生。此外行回肠襻式造口的患者术后可以早期进食，营养状况能够得到及时的纠正，更符合当今快速康复的理念［21］。但反对者认为预造口存在诸多问题，主要表现在造口相关并发症。有研究表明［22］，在行预防性造口的患者中出现造口相关并发症的病例约占17.3%，住院期间并发症包括造口处出血、造口感染甚至造口坏死，远期并发症包括造口旁疝、脱垂、塌陷等；二次还纳手术所带来的经济及身体负担，患者长期携带造口袋生活，需要再次入院进行还纳手术；造口延迟还纳甚至终生造口可能，有研究显示，许多患者造口还纳的时间长于计划中的3～6 个月，还纳率处于68%～92%之间，由此可见仍有一部分患者会面临终生携带造口的 可能［23］。

综上，预防性造口的主要问题是，找到一种既能有效转流肠内容物，减轻吻合口处的张力、保持吻合口及其周围肠腔的清洁状态，又能减少还纳手术、造口并发症等问题的方法。2012 年国内林建江等率先对回肠自闭性插管造口术进行了相关报道：自闭式造口通过气管插管有效截流肠内容物，降低了吻合口处的压力并且保持了其清洁状态［8-9］。在术后第3 周左右拔除自闭式造口插管，造口处可以自行愈合，不仅造口时间明显短于回肠襻式造口的3～6 个月，而且避免了二次还纳手术给患者带来的身体和精神上的创伤，患者术后生活质量得到了较大程度的提高。

近五年来，末端回肠自闭式造口术被认为是一种经济实用的预防吻合口漏的方式已经被越来越多的外科医生所应用，我们团队在如下方面进行了改良以使其在预防效果方面得到了更好的改善［10］：（1）在患者术后约1 周且引流袋内可见规律鼓气及排泄物时将气管插管连接气囊内的水放出一半，预防气囊周围的肠管壁长期受压而发生缺血甚至坏死。既往研究显示［24］，大多数吻合口漏出现在术后一周内，故选择在一周时气囊放水避开了吻合口漏的高峰期；（2）手术过程中我们选择通过左下腹操作孔引出插管，避免了新切口的产生，在为患者实现保肛的同时也达到了最大程度的微创； （3）远端未钉闭空肠，一方面可以减少钉闭肠腔而带来的肠管坏死可能性；另一方面远端肠管钉闭后肠腔内压力增高，多量肠内容物从管内排出不及时而腐蚀皮肤，造成粪水性皮炎，给护理上带来不便。此外，患者术后带管时间较长，间歇性通过远端空肠的肠内容物可以刺激结肠及肛门括约肌尽早地恢复功能，在拔除插管后，患者会更快地适应肠道环境。从两组数据中吻合口狭窄的发生情况可以看出，襻式造口组吻合口狭窄的发生率高于改良自闭式造口组（22.9% vs. 0%），两组数据之间的差异有统计学意义（P=0.049），提示改良自闭式造口对肠内容物的部分截流对于减少术后吻合口狭窄情况的出现可能存在一定的积极作用；（4）对于术前评估存在出现吻合口漏高危因素的患者，如男性、营养不良、既往血糖控制不佳、肥胖等，尽管已行预造口，但仍存在极高的发生吻合口漏的风险，为进一步降低其风险，我们在关腹之前，采用 10 号双套引流管置于盆腔，在术后第2～7 天内进行预防性冲洗，并保证出入平衡，注意查看冲洗液的颜色及性状。一旦出现冲洗液颜色变黄或可疑粪渣，首先予以患者禁食，静脉营养支持，抗炎治疗的同时经验性使用甲硝唑进行盆腔冲洗，若2～3 天 症状无明显改善则考虑行二次手术修补。在全部行改良自闭式造口的病例中，无吻合口漏出现，25 例 患者均取得良好的治疗效果。

从本研究的统计分析中可以看出，在吻合口漏、肠功能恢复时间、半流质进食时间、死亡率等方面，两组的差异无统计学意义，说明改良自闭式造口可以达到与回肠襻式造口相同的临床效果。而改良自闭式造口组的术后住院时间及住院总花费均少于回肠襻式造口组（8.68±0.95 vs. 14.46±1.20）及 （59 284.52±5 712.63 vs. 7 5128.77±10 238.05），差异均存在统计学意义（P ＜0.05）。此外在造口并发症的发生率上，回肠襻式造口组明显高于改良自闭式造口组，并且差异存在统计学意义（P ＜ 0.05）。综上，与回肠襻式造口组相比，改良末端回肠自闭式造口组有着更少的术后平均住院日，更低廉的住院花费，较低的造口相关并发症的发生率以及更高的患者术后生存质量。

在改良自闭式造口组中出现插管处疼痛的患者比例很高（5/25），并且发生插管相关并发症2 例：两位患者均为老年女性糖尿病患者，在拔除插管后出现插管处感染、延迟愈合，表现为拔管3～5 天内仍有肠内容物自造口处溢出，后经加强换药及应用抗生素后，造口于一周后愈合。因此，在改良自闭式造口术未来的应用过程中应着重于设计出患者更为耐受、舒适度更好的插管，并且探讨是否所有进行低位直肠癌根治保肛手术的患者均适合应用这一改良术式，如何把握其使用的指针。此外，尽管本研究非前瞻性临床随机对照实验，且样本量相对较小（25 例vs.35 例）。但在前期研究中，已经进行改良自闭式造口的患者均获得了良好的临床治疗效果和较高的术后生存质量。其安全性和有效性已经得到了充分的证明，相信在随后的临床试验中将有能力进行大样本前瞻性随机对照试验。

综上所述，改良自闭式造口可以起到和回肠襻式造口相同的对吻合口的保护作用，且住院时间少、住院费用低，避免了造口旁疝及造口脱垂等造口相关并发症的出现，是低位直肠癌根治保肛术中可供选择的预防性造口方式。