浅谈时辰药理学对临床合理用药的指导应用

黄 康

（南京市秦淮区中医医院药剂科）

时辰药理学又称时间药理学，是一门边缘学科，其研究目的之一是研究生命活动伴时间变化的特征(季节和时间规律)，充分发挥药物的治疗作用和疗效，最大限度地减少药品不良反应，促进合理用药，并探索合理的给药时间。笔者多年在基层药房岗位，十分注重与临床医师以及与患者的沟通，在指导患者用药时，深知最佳服药时间是用药注意事项中的一个重要问题，而在药品的说明书中，并没有标注明确的服用时间。

临床药师的重要性日益突出，如果药师能运用时辰药理学知识针对不同患者不同病程中的用药制定更加合理的给药方案，更好的配合医生的治疗方案，那么将更有利于患者的及早康复。以下阐述我院常用的几类药品的服用时间。

1 解热镇痛抗炎药

此类药物在基层医院药房中较为常见，临床具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用，其中最具代表性的要属阿司匹林，它是应用最早，最普遍和最常见的解热镇痛抗风湿药。市场上有多种剂型，我院药房常备的为阿司匹林肠溶片。

案例：我院有一患者50岁，冠心病入院，出院后服用阿司匹林肠溶片0.1g qd p.o进行二级预防，服用两周后，患者因胃部不适再次复诊，表示胃部潮热感、胃痛、胃酸，上腹部不适。予以雷贝拉唑钠肠溶胶囊20mg qd p.o保护胃黏膜。一周后患者复诊，表示胃部不适依旧存在，较前好转。仔细询问发现患者阿司匹林肠溶片于饭后服用，交代患者改为早餐前服用，之后患者表示再无胃部不适出现。

分析：阿司匹林常见的不良反应是胃肠道症状，肠溶片因为有肠溶包衣能缓解阿司匹林导致的胃部不适，并保护药物不在胃部而到小肠后再崩解发挥药效。如果在饭中或者饭后服用，胃内的食物可能会阻止药物快速到达小肠并有可能与碱性食物发生反应而崩解。

在使用阿司匹林前，曾对患者进行评估，患者并无消化道出血的高危因素，无胃肠道疾病史，考虑既往未服用过阿司匹林，排除药物之间的相互作用，第一次予以雷贝拉唑钠肠溶胶囊保护胃黏膜，减少阿司匹林对消化道的刺激，情况有改善。

第二次患者仍旧表示胃部不适，即考虑患者服用阿司匹林肠溶片的时间，改变服药时间后再无出现胃部不适。

2 降血糖药

该患者为一名68岁男性，患有2型糖尿病病史数年，长期口服阿卡波糖片和二甲双胍片二者联用来控制血糖。某日，该患者来到我院门诊复诊，医生对其进行血糖监测，但结果显示患者血糖控制效果不佳，医生决定调整药物，改为阿卡波糖片和瑞格列奈片二者联用。用药方案调整两周后，患者再次复诊，表示自调整药物后，经常在清晨出现心慌和胸闷而惊醒的情况。患者晚餐之后自测血糖浓度在21mmolL左右，清晨时分血糖浓度在3.5mmolL左右。经医生仔细询问，了解到该患者调整药物后却依然按照之前的用药习惯进行服药，均在餐后服用，医生根据时辰药理学知识，告知患者改变用药时间——阿卡波糖片与第一口饭同时嚼服，而瑞格列奈片在用餐前服用，并同时建议患者至心内科完善包括心肌酶谱、冠脉CTA及24小时心电图等相关检查。经过上述调整之后，患者表示未再出现类似症状，并且上述其他检查结果尚可。

利用药物的不同作用机理对患者的三个用药进行具体分析：阿卡波糖按分类属于α-葡萄糖苷酶的抑制剂，其作用机制为在小肠内抑制糖苷水解酶，从而减少碳水化合物分解成葡萄糖的过程，并延迟葡萄糖在小肠中的吸收，最终使得患者的餐后血糖的升高幅度变小。因此，患者必须在进食的同时服用阿卡波糖才能产生预期的治疗效果，并减少阿卡波糖的腹胀不良反应；二甲双胍按分类属于双胍类降糖药，它不刺激胰岛β 细胞，因此对正常人几乎没有作用。但是二甲双胍对于II型糖尿病患者的降血糖作用非常明显，因为它有对胃肠道的反应大的不良反应，应于进餐中或者餐后服用；瑞格列奈按分类属于非磺酰脲类促胰岛素分泌药，它是通过刺激胰岛β 细胞，进而发挥降糖作用。胰岛β 细胞对于胰岛素的分泌有着极为重要的作用，它每日分泌胰岛素大约50IU，一般在餐前30min服用为最佳。

在该案例中医生根据实际情况调整了患者的降血糖药物，但是由于患者未能够遵从医嘱，并没有改变服药时间，使得药物未按预期发挥作用，最终使得每日血糖波动幅度较大，出现了凌晨低血糖的症状。如果药师及时介入，并且加强对患者的用药指导和教育，可能会避免类似的情况出现。

3 降尿酸药

临床常用的降尿酸药物有两种，第1种是促进尿酸排泄的药物，比如苯溴马隆，第2类是抑制尿酸生成的药物，如非布司他、别嘌醇。我院曾出现过患者服用苯溴马隆后痛风却加重的现象，询问后得知患者当天早上忘吃药，午饭后补吃一颗。药师告知原因：苯溴马隆服用后2到3小时后达血药峰浓度，8到12小时后达到最大降尿酸效应。并在服用苯溴马隆后，患者应大量饮水，确保每日尿量在2000毫升以上，才能不断降低尿酸浓度，使其从肾脏不断排出。

4 小结

实践出新知，患者的治愈情况不仅和选择的药物有关，也和药物的服药时间密切相关，已有越来越多的医师和药师注意到了时辰药理学的重要性，应该它涵盖了时辰药动学、时辰药效学和时间效应性多方面的内容。应用时辰药理学指导临床用药，既增强药物疗效，提高药物的生物利用度，减少和规避药品不良反应，又充分发挥临床药师的指导作用，给患者带来最大获益，同时也加强患者用药的依从性，保证药物疗效。