ADHD 中医治疗最新进展

李灿 石焕玉 毛娅男

（1.南京中医药大学连云港附属医院 江苏连云港 222000；2.湖南中医药大学）

注意力缺陷多动障碍（Attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD）是以注意力不集中、多动和冲动行为为特征的心理行为疾病，易产生自杀或者犯罪事件[1-2]，美国学龄儿童患病率为3%～5%，我国发病率为4.31%～5.83%[3-4]，对个人、家庭和社会产生深远的负面影响。《中医儿科学》教材根据“多动”这一典型症状，以多数专家达到的共识为原则，将此病的中医学病名确定为“儿童多动症”[5]。西医常用盐酸哌甲酯、盐酸托莫西汀治疗本病［6-7］，但不良反应较多，长期用药会影响患儿的生长发育，而中医以整体观念和辨证论治为原则，有着独特的治疗优势。现将其综述如下。

一、病因病机

《素问》云：“阴平阳秘，精神乃治。”中医认为小儿多动症总的病机是由于机体阴阳失衡所致，其病因主要有先天禀赋不足，或后天失养，外伤、病后、情志失调等。庄玲伶等[8]认为本病的主要病位在心、肝、脾、肾，病机关键为风、痰、火、热，本病可分为脾虚肝旺、心肝火旺、肝阳上亢、痰火扰神四型。ADHD为脑功能失调所致，中医认为小儿有“肾常虚”的生理特点，根据肾-精-髓-脑之间的相关性，马融等[9]提出了髓海发育迟缓致ADHD的病机假说，认为此病机关键为“肾精亏虚，髓海发育迟缓，阴阳失调，阳动有余，阴静不足”。朱丹溪云：“小儿易怒，肝病最多”，肝郁气滞，郁久则化火，进而出现心肝火旺病变，火旺易伤阴而致阴虚，故罗笑容认为阴虚阳亢，心肝脾肾功能失调是儿童多动症的主要病机[10]。陈秀峰等[12]通过中国知网、维普及万方数据库进行文献检索，引用2010-2016年的38篇文献进行论述，总结此病病因病机与心肝脾肾四脏关系密切，通过临床脏腑辨证选方用药可减轻患儿多动症状，提高注意力。

二、辩证论证

因多动症患儿兴趣多变，不持续、不稳定；动作多样，变化多端；感冒后加重；另外，多有咽红、鼻腔粘膜等上部症状，宋启劳医师认为：儿童多动症的临床表现具有风邪致病特点，应从“风”论治[12]。名老中医黄明志认为儿童多动症病变在心肝肾，但治疗重在“肝”[13]。彭淑平等[14]认为此病患儿多有不同程度睡眠问题，“不寐”导致患儿心神失守，脾气暴躁、冲动易怒、记忆力下降，加重ADHD患儿核心症状，故可从不寐论治。李康健等[15]基于“轴轮”理论探讨从少阳甲木论治儿童多动症的理论依据及临床应用。认为儿童多动症常见的心肝火旺证、脾虚肝旺证、阴虚火旺证等3种证型的根本病机在于少阳甲木(少阳相火)不降,潜降少阳甲木应贯穿儿童多动症治疗的始终，通过恢复肝、心、脾、肾的四维升降及脾胃中轴的运转之机,以使一身气机相顺接,则诸症自除。丁惠玲等[16]运用泻心宁神汤治疗心肝火旺型儿童多动症，临床疗效显著。王俊宏教授根据儿童“心肝有余，脾肾常虚”和“五神藏”的理论，将ADHD患儿中医分型主要为阴虚型、气虚型，治疗多采用益气养阴、宁心安神[17]。李宜瑞教授根据多年临床经验，认为儿童多动症主要病机以心、脾、肾虚为主，以肝阳亢盛为标，疾病过程也可有痰浊、湿热、瘀血等兼证出现[18]。

三、单方验方

刘应科等[19]探讨静宁颗粒经验方（太子参、熟地黄、枸杞子、五味子、远志、石菖蒲等）对60例小儿多动症气阴两虚证患儿治疗前后的临床疗效及不良反应的比较，总有效率85.71%，症状改善明显且安全有效。方琼杰等[20]通过实验观察，中药静宁颗粒可以显著改善ADHD动物模型的认知功能，其作用机制之一可能与其下调纹状体DAT mRNA表达水平，上调纹状体DA、NE、5-HT的含量，以及协调平衡单胺类神经递质的作用有关。宋宇尘等[21]通过大鼠实验，证明中药制剂安神定志灵能够调控SHR大鼠前额叶TH、DAT的表达。王倩[22]运用中药安神宁动颗粒治疗儿童多动症之肝肾阴虚证，在改善多动、冲动症状方面明显优于对照组（P<0.01）。冯璐等[23]将120例心肾不交、肝阳化风证的儿童多动症患者分为两组，对照组采用自拟清热肝煎治疗，观察组采用自拟清热肝煎结合心理疗法治疗，结果在临床疗效、中医症候改善情况、心理症状改善情况方面两组相比P<0.05，自拟清热肝煎结合心理疗法治疗儿童多动症效果显著。刘小凡等[24]对阴虚阳亢证患儿采用滋阴潜阳、安神定志治法，试验组予小儿黄龙颗粒，对照组予静灵口服液，对比两组有效率差异具显著性统计学意义（P＜0.01)，小儿黄龙颗粒用于注意缺陷多动障碍中医辨证属阴虚阳亢证者，能显著改善多动不宁，神思涣散，多言多语，性急易怒，盗汗，口干咽燥，手足心热，失眠多梦等中医症状，具有较好的临床效果和安全性，且临床疗效优于阳性对照药静灵口服液。

四、针灸推拿

黄良宇[25]运应调任通督针刺疗法治疗儿童多动症，能很好的改善多动不宁、学习困难、五心烦热、盗汗、纳呆、学习困难等症状，且短期治疗见效快。何善为[26]以针药结合耳穴贴压治疗32例肝肾阴虚型多动症患儿，与对照组相比，临床疗效显著，远期疗效明显。陈世英[27]将55例ADHD共患ODD患儿随机分为2组，观察组31例采用融入心理治疗的穴位循经按压加辨证口服中药治疗，对照组24例口服哌醋甲酯。结果观察组有效率为94%，对照组为62%，作者认为利用穴位按压肌肤接触，让患儿在舒适放松中进入安静状态，并在接触中建立良好的治疗关系，给治疗师提供了特殊的心理沟通疗育条件，由此按预定方案融入心理疗育。本法有效治疗的关键是取内服外治双向调节达到身心平衡，融入心理疗法疗育结合，治标治本，优势互补。张宝莉[28]采用中药配合耳穴埋豆治疗此病，对照组采用单纯中药治疗，治疗3个月后观察组疗效明显高于对照组(P<0.05)，作者认为多动症的发生与阴阳的动态消长失衡有关，小儿肝常有余，肝有余则易升发太过而横克脾土，脾土受制则运化失职，遂易生湿生痰；痰随气机升降，无处不到，上扰心神，则出现心神不安，故临床治疗上多从治脾入手，取得较为理想的效果。张善禹等[29]研究发现针刺单用或联用常规药物及行为疗法较单用常规药物或结合行为疗法治疗ADHD有疗效优势。

五、评价与展望

综上所述，由于西医治疗ADHD以中枢神经兴奋剂为最有效的方法，这些药物虽然起效快，但需服药时间长、副作用大且易复发。虽然中医学中没有关于ADHD病完全对应的病名，但在历代典籍中有许多相关症状的论述。现代中医通过辨证论治，运用中药、针灸推拿、耳穴贴压等方法治疗本病，取得了一定的进展，且中医具有成本低、疗效好、副作用少等众多优点，越来越受到人们的关注。从理论上讲中医辩证治疗ADHD具有非常好的发展前景，但是运用仍受到一定的限制，其原因不外乎以下几点：

第一点，由于ADHD儿童症状的非特异性，缺乏鉴别意义的病因学或病理学改变，支持诊断的体征及辅助检查资料不明确，故诊断多依据可靠病史和对特殊行为症状的观察和检查，并对各种资料综合分析。中医认为ADHD患儿多表现为好动、善变、脾气暴躁等特性，故一般多从阳热、肝亢辩证居多，少数从“风邪”从“心”方面辩证论治，早期多属于实证或实多虚少；随着病情的发展，且由于“小儿脏腑娇嫩，形气未充”，易耗损正气，疾病后期多虚证或虚多实少证，因此治疗方法及用药也将随之改变，导致其研究结果的可比性和重复性都不高，所以，探索ADHD的证候规范化研究具有重要意义。

第二点：在整体观念及辨证论治原则指导下，中医学对本病的证治积累了较为丰富的经验，但关于中医药作用机制的研究较少，其关键靶点和环节不明确，而且中药成分复杂，其有效成分不明确。

第三点，如前所述，目前已经有学者认识到中医证型与西医分型上存在相关性，但是缺乏大样本、多中心的研究以及联系两者间关键机理的阐述，使得西医不同分型运用中医相应证治缺乏规范。

第四点，目前很多研究都侧重ADHD与多巴胺系统缺陷有关的理论，但是也有学者提出去甲肾上腺素的调节异常与ADHD的病理生理有关，提出NE通路的变化可能与ADHD前额叶环路的调节异常有关理论[30]。雷爽等[31]认为多巴胺和去甲肾上腺素两者同属于单胺类神经递质，在生物合成、消除、酶降解及受体等方面有一定的相通性和特异性，二者在递质合成方面是相互联系又相互制约的。而中医认为“阴平阳秘，精神乃治”，阴与阳相互联系又相互制约。中医学认为ADHD病是由于阴阳失衡，彼此不能相统一相制约所致，所以中医可以以如何调节多巴胺与去甲肾上腺素平衡为切入点进一步探讨“调节阴阳平衡”对治疗ADHD的重要意义。郝燕燕等[32]研究证实ADHD 患儿血浆中ghrelin水平下降，ghrelin基因C214位点AA型基因与ADHD 发病有关，ghrelin水平及其基因多态性均是影响ADHD 发生的危险因素，与ADHD密切相关。

结合如前有中医学者提出来的，本病病位在肝肾，可探讨第五点，中医讲究“未病先防，即病防病”。李亚平等[33]结ADHD的临床特点及中医基础理论，提出了ADHD“未病”时有“ADHD 潜病态”“ADHD前病态”“ADHD欲病态”三个阶段，并界定了各阶段的临床特点。而西医对于“ADHD未病”阶段这个特殊而重要时期的干预处于相对薄弱的环节，中医却有着它独特的优势，但目前中医关于这方面的研究较少且不深入，这是中医诊治ADHD的发展空间之一。

第六点，因儿童依从性差，对口服中药抵抗情绪较大，患儿家长往往无法坚持给患儿服药或中断治疗，使得中医治疗效果大打折扣，所以，在改变中药剂型及口感方面有待进一步研究。以上六点的欠缺，在一定程度上使得中医治疗ADHD病运用受限，若能尽早解决，相信中医能更好的发挥优势，取得更多的进展。