农村卫生室基本医技能力建设之我见
2020-01-01张飞飞侠指导教师
张飞飞 王 侠指导教师
(西安培华医学院护理学)
引言
村级卫生室是为广大农村居民提供医疗保健的主要卫生阵地,是农村三级卫生服务网的网底,是公益性的医疗卫生机构,是农村疾病预防的第一道防线和基本医疗的首诊场所,农民的基本健康保障要靠村级卫生室解决。农村卫生室在疾病预防与诊治、卫生保健、身体康复等方面为广大基层农民提供了全面而持续的服务,其诊治水平直接关系到广大农民的身体健康和生命安全。[1]据《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》显示,全国农村卫生室62.2万个,覆盖全国54.2万个行政村,57661万农村人口。[2]但是,笔者通过近一年的深入调查,发现农村卫生室基本医疗标准缺失,管理不到位,从业人员总体业务水平不高,服务不规范,服务质量低等现象普遍存在,使农村居民的卫生服务品质得不到保障,难以满足广大农村群众的基本医疗需求,有些因片面追求经济效益而引发的医疗纠纷,意外事故时有发生,群众对村级卫生室的安全感和满意度不高,这些现实问题和现状令人担忧。
随着实现小康目标和积极推进城乡一体化建设的需要,在加强村级卫生室硬件建设标准化的同时,提高村级卫生室从业人员医技能力,规范诊疗行为,确保农村群众享受初级卫生保健服务,做到小病不出村,大病早处置,预防和抵御重大传染病的流行以及突发公共卫生事件的发生,这既是广大农村群众对基础医疗保障的迫切需要,也是构建全民公共卫生体系的需要。
1 农村卫生室现状
我国现有农村卫生室基本上是从20世纪的农村医疗站过渡而来的。村级卫生室相当一部分医务人员来自于赤脚医生,脱产业务进修少,接诊量大;另外一部分村医来自于县卫职校毕业或市级卫校进修班结业。省,市以上大中专院校毕业生基本就职于县乡以上专业医院。造成年龄、知识断层,制度和监管不完善、诊断和用药不专业,整体医技能力很难适应广大群众的就诊需求,公共医疗服务功能不能得到充分发挥。
1.1 从业人员学历偏低、年龄偏大。
笔者在对某某县73个村级卫生室的调查中发现,从业人员学历层次低,医技素质相当有限,难以实现农村卫生体制改革中关于农村医疗保健的要求。目前全部在职乡村医生中,大专及以上学历的仅占8.75%,中专学历占83%,中专及中专以下学历占8.25%。卫生服务人员中的绝大多数是中专以下学历。乡村医生总体年龄偏大,其中50岁以上的占53%,35-49岁占42%,35岁以下仅占5%。相当一部分乡村医生接受新知识、新事物的速度较慢,自身学习效果不佳,知识结构不完善,在信息飞速发展,知识不断更新的今天,其服务能力不能满足新形势下广大农村居民对医疗卫生服务的需求,[3]提供服务的能力也处于绝对劣势,很多疾病需要村民到镇级卫生院或者是县级以上的医疗机构就诊,在一定程度上加重了农民看病难的问题,是一个亟待加强的薄弱环节。
1.2 临床经验不足、对普通疾病诊断、处置不当。
目前,乡村医疗队伍参差不齐,乡村医生技术水平普遍偏低,存在“小病大治、乱开处方”的现象。一般来说,村民遇到头疼脑热、感冒等小病,首先选择乡村医疗卫生机构治疗。但是,村级卫生室在接诊时,多数乡村医生仅仅按照传统的处方和经验,不能依患者年龄、体质、既往病史等综合性因素对症处理,导致用药后患者病情不能得到有效缓解,小病拖大,延误治疗,有些甚至由于误诊造成患者死亡的事件时有发生。笔者在走访过程中了解到,有些卫生室在输液前仅凭患者的主诉不做药物过敏试验,导致药物过敏,甚至发生死亡事件。由于农村居住条件、卫生环境、群众生活习惯等原因引发的胃肠道疾病、妇科类疾病、心脑血管、风湿骨痛类等慢性病、食物中毒、传染性疾病等逐年增多,疾病的多样化和复杂化使村级卫生室难以有效应对。特别是县乡村三级医疗体系中,存在两头大、中间小的问题,一方面农村常见病、多发病、传染病,尤其是老年病患者增加,县级以上医院门诊量大,住院需求率高,病床压力大;另一方面乡镇卫生院门诊量相对偏少,医疗资源得不到有效利用,乡镇卫生院的医疗资源和专业化服务功能没有得到有效发挥,农村卫生室不能有效诊疗常见病和慢性病,因此加强乡村两级全科医生队伍建设势在必行,从整体来看,这也是全国乡村卫生机构普遍存在的问题。
1.3 操作不规范、流程简化。
村卫生室执业多数存在诊疗不规范,存在一定医疗责任风险隐患。由于大部分农村患者对医疗知识匮乏,对医务人员的违规操作不了解,农村卫生室治疗监管缺失,一些卫生室为了节约成本,省略操作流程。在笔者走访过程中,了解到许多卫生室在给病人量体温、查体、注射、输液等不规范操作比比皆是,如消毒不严,给患者量体温时体温计不消毒,存在患者之间交叉使用的现象,给患者检查身体或接触患者前后不洗手,进行肌肉注射、静脉输液等侵入性操作时,没有按照要求消毒,只用安尔碘消毒一次或者用碘伏消毒不脱碘,容易造成交叉感染等潜在危险。如城关镇某某村卫生室,在给患者进行静脉输液过程中,由于操作不当,输液器掉到地上后,不予更换继续使用。对于狗咬伤、创伤病人的前期清洁伤口处理不彻底,未及时告知患者注射疫苗,只是进行消毒包扎等措施,如某某村卫生室接诊一例锈钉刺伤患者,医生只采取创伤面清洁包扎处理,静脉输液消炎,而未及时注射破伤风疫苗,导致患者后期感染死亡。
1.4 制度不健全、监管不到位。
村级卫生室没有一套规范的管理制度和监管措施,导致医务人员接诊治疗过程中随意操作性较强。有些医生在经济利益驱动下,对超出医疗服务范围或者限于医疗条件和技术水平不能治疗的病人,应当及时转诊,情况紧急不能转诊的,应当先行抢救并及时向有抢救条件的急救中心或专业医院求助。在实际就诊中,乡村医生成了“全能”医生,什么疑难杂症、所有科目的疾病都敢医治,只要是“到手”的病人,都接诊治疗。有些把自己处理不了的疾病也强制治疗,结果小病拖成大病,大病拖成危重病,造成县、市、省级医院门诊量及住院压力增大。村卫生室在预防保健、健康教育等公共服务中,不主动作为,“重治疗、轻预防”的现象比较突出。
目前,部分农村患者由于缺乏健康常识,往往因为农活忙、怕跑路,不愿到县级以上医院就诊,就近到村卫生室诊疗,医生使用的处方只能减轻不适、缓解症状,延误了疾病的有效治疗时间。由于制度不健全、监管缺失,造成的医患纠纷和医疗事故时有发生,即使患者投诉,也得不到及时处理。在公共卫生资金使用上存在两张皮现象,拨款的不监管,监管的不管钱,没有形成强有力的约束机制。公共卫生资金使用监管措施落实不到位,只是由县级监管部门每年象征性的抽查几个村,导致农村预防保健和健康宣传形同虚设。
2 对策及建议
乡村医务人员的医技水平和职业素养关系广大群众的预防保健和看病治病的质量,关系到农村突发卫生事件第一级应急处理的效果,乡村医务人员人才队伍的建设,深刻影响到新农村建设工作的进程和质量。
2.1提高村级卫生室医务工作者的整体素质,是村级卫生室标准化建设的首要问题。转变农村卫生室从业人员的传统理念,接受新知识,掌握新技能,才能适应构建农村公共服务体系的需要。针对这一问题,笔者认为要采取“三个一批”的办法,切实提高村级医务人员的业务水平。即培训提高一批、考核淘汰一批、补充增加一批。
一是加大培训力度,不断提高村卫生室人员专业知识水平。针对目前村级卫生室医务人员学历偏低、年龄偏大等突出问题,要制定村级卫生室培训计划,定期培训,鼓励乡村医生参加学历教育培训,同时整合利用职业教育、农民工岗前培训等政策,在农民技能培训资金中,列出农村医务人员专项经费,由县级卫生主管部门在县职教中心设立村级卫生室业务培训班,聘请专家和临床经验丰富的全科医生进行培训,提高基础业务技能。
二是每年定期开展业务考试,对于考试合格者,发放合格证书,连续三次考试不合格者,取消行医资格。
三是结合农村实际,拟从市级以上大中专院校毕业生、农村服务志愿者、大学生村官中选拔一批医学专业的学生,到农村卫生室兼职锻炼,签定服务年限,期满后愿意继续在农村卫生室工作的,享受乡镇卫生院医生的一切待遇,在职称评定时给予特殊照顾。特别优秀者,直接招聘到乡镇卫生院或县级医院工作。
同时,根据2020年国务院常务会议研究决定,鼓励吸纳高校毕业生和农民工就业的会议精神,扩大今年硕士研究生招生和专升本规模,增加基层医疗、社会服务等岗位招募规模等政策。[4]这将有助于缓解农村高素质卫生技术人才和高水平的卫生服务人员缺乏的现状,有利于较快地改善和提高农村地区医疗卫生水平,增加广大农民对优质医疗卫生资源的利用,进一步满足广大农村患者对基础医疗保障的需求。
2.2加大乡镇卫生院的辐射功能,实现乡村公共卫生一体化。推进乡村一体化管理模式,即将村卫生室纳入乡村卫生院的体系,使其成为其中的一部分。有利于调动村卫生室工作人员的积极性,有利统一管理,留住人才,村级卫生室才能真正成为解决农民医疗卫生服务的基础和网底。建立乡镇卫生院与村级卫生室对口协作关系,逐步建设乡村两级公共医疗网上会诊和信息传输平台,提高疾病诊断和分类,分级处置的准确性、及时性,降低误诊、迟诊等安全风险。同时,安排乡镇卫生院全科医生定期到辖区村级卫生室坐诊,帮助村级卫生室医务人员提高临床诊断水平。选派一批年龄轻、学历高的村医到乡镇卫生院和县医院临床实习锻炼,解决村级卫生室临床诊断经验不足、水平不高的问题,形成覆盖农村的一级公共服务网络体系。既能帮扶原有村卫生室工作人员提高医技服务水平,也方便和吸引更多的农村慢性病、常见病患者选择在家门口就诊,更好地实现了为农村居民健康服务的目的。[5]
提高村级卫生室基本医技能力建设,要把培养全科医生放在首位。习近平总书记指出:“要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度,推动公共卫生服务与医疗服务高效协同,无缝衔接,健全防治结合、联防联控、群防群治工作机制。村卫生室是联防联控、群防群治的第一道防线”。[6]培养村级卫生室全科医生,对提高农村卫生室医技能力建设尤为重要。要制定村级全科医生中长期培养计划,构建以全科医生为主体,乡村医生为补充的乡村卫生专业技术队伍,化解乡村医疗卫生人才短缺难题。对于新入职乡村全科医生培训,重在进行岗前培训,将其派送到县(区)级医疗机构进行预防、保健、检验、诊疗等知识技能培训,也可以县(区)为单位进行集中培训。有条件的县(区)可将其派送到省市三甲医疗机构进行培训,培训考核合格后入职从业。对于在职乡村全科医生、乡村医生,定期组织轮训,不断提升业务水平。对于医技水平高、深受群众认可的优秀乡村医生,列入乡村全科医生岗位系列,发放乡村全科医生岗位补助金或优秀乡村医生岗位补助金,以激励更多乡村医生提高业务技能水平,全身心为村民服务。[7]
2.3完善村级卫生室制度化建设,构置切实有效的监管体系。村级卫生室医技能力的提升,要从标准化的医护操作制度做起。改变农村卫生室没有医德规范制度,分级就诊、注射、输液等操作流程。解决从医人员在诊断、治疗等操作过程中简化程序、随意操作等问题。【根据国务院办公厅关于进一步加强乡村医疗队伍建设的实施意见】,省市县三级卫生行政部门,要结合当地实际,制定乡村医疗队伍建设的实施细则。把村级卫生室制度化建设作为标准化建设的重要内容,制定统一的管理、操作制度和流程,进一步规范村级医务工作者的医技医德行为。
对消毒,注射,输液程序,操作等基本要领,患者反应等基本规范化操作过程进行挂牌公示,以便患者监督。同时,县级卫生部门牵头整合卫生监督、疾病防控、药监等行业管理单位,定期不定期对村级卫生室的医技能力和从业水平进行监督检查,凡因误诊、越诊、简化流程等问题引起的医疗纠纷和医疗事故,对村级卫生室采取停业整顿、吊销从医资格等措施,强化对村级卫生室的有效监管。建立农村卫生室医患纠纷投诉平台,对群众反映的问题,第一时间反馈到有关行政执法部门受理和调查,对因操作不当引发的医疗事故,要简化调查、鉴定程序,化解患者家属的情绪,防止事态扩大而引发的群体性事件。建立规范村级卫生室基本配备,从业人员统一着装挂牌上岗,对治疗床和检查床所用的床单、被罩、枕套等用品,由县级卫生部门实行招标,固定专业洗涤公司,统一配送经过严格消毒的床单被罩,并定期回收更换。
2.4积极构建县乡村一体化公共卫生防疫网络体系,把疫情防控向基层延伸。这次新型冠状肺炎疫情防控中,各级行政部门发挥了重要作用。但是,疫情防控是一个技术层面的问题,乡村医疗卫生机构没有充分发挥应有的作用。习近平总书记在防治新型冠状肺炎工作中明确指出:“要构建公共卫生服务体系,优化医疗卫生资源投入结构,加强农村、社区等基层防控能力建设,织密织牢第一道防线。”普通发热疑似患者本来可以先在村级卫生室经过初步诊断,或由村级卫生室医务人员到疫情检查点初步确认疑似发热患者,再转送县级医院确诊,这样既能快速准确发现病原携带者,又能减轻基层行政组织的压力和负担。
通过这次疫情,要切实落实习近平总书记关于疫情防控的重要指示精神,对广大农村群众的健康教育刻不容缓。这次疫情防控中,一部分农村群众对疫情传播和防治意识淡漠,疫情爆发期间仍然不采取防护措施,不居家隔离,聚集一起聊天娱乐,有些居民和村民甚至不听社区和农村防疫工作人员劝导,故意不采取防护措施,甚至暴力冲撞疫情检查站点,构成违法犯罪行为。因此,要充分利用社区、村级广播室,由基层医务工作者向广大村民或社区人员普及和宣传病毒原理、传播方式及防控措施,提高广大群众对疫情危害性和传播性的认识,自觉配合乡镇、社区和村级行政组织,做好疫情防控工作,最大限度减少疫情传播的社会面。
结语
乡村医生是我国医疗卫生服务队伍的重要组成部分,是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”,是发展农村医疗卫生事业、保障农村居民健康的重要力量。针对农村广大群众的健康需求,多层次全方位采取有效措施,落实国务院关于乡村医生队伍建设的实施意见,切实解决农村医疗水平低下的问题。改善农村基层群众的就医条件,解决能治病、少花钱、充分发挥基层公共医疗服务网络体系作用。深化农村医疗体制改革,从国家“三农”政策层面加大扶持力度,改善硬件设置,提高公益医疗服务补贴,激发农村医生队伍自身活力,不断提升医术和坐诊能力,把医治慢性病,常见病,普发病,防控一般性公共疫情有效处置在基层一线,增加患者对村级卫生室的认同感,把预防和治疗相结合,满足基层群众日益增长的医疗保健需求。这些问题直接关系到农村居民的幸福指数和健康指标,对进一步缩小城乡居民享受公共医疗服务的差距,意义重大而深远。